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Attraverso sedute di insegnamento periodiche in studio con Valerio Sarmati.

Diversi recuperi: un inevitabile confronto

Negli ultimi anni nel mondo della gestione dell’ictus è accaduto un fatto molto positivo, grazie ai social network: pazienti e familiari attraverso a gruppi e forum possono finalmente confrontarsi tra di loro, scambiarsi pareri ed informazioni utili. 
È quello che avviene nel Gruppo Ictus Emiplegia su Facebook, al quale ti suggerisco di unirti se sei direttamente coinvolto o un tuo familiare. 

Questa piattaforma di condivisione mette però tutti i partecipanti di fronte all'inevitabile confronto delle proprie condizioni e delle proprie scelte con quelle degli altri, facendo emergere spesso delle situazioni delicate su cui sento il bisogno di fare chiarezza per evitare, alcune incomprensioni tra i membri che invece di avvicinare, come vuole lo spirito del gruppo, allontanano e generano malumori. 

 La discussione di cui parlo è quella che vede il PAZIENTE A (ottimo recupero) parlare dei suoi progressi strepitosi e risentirsi profondamente quando gli altri membri del gruppo gli dicono che è stato fortunato e che la lesione non è stata severa… 

Capisco la frustrazione del PAZIENTE A che come tutti ha avuto un ictus, che come tutti il giorno dopo aveva metà parte del corpo che non si muoveva nemmeno con le cannonate e che come tutti non aveva il controllo del tronco e dei processi più elementari come deglutizione, sfinteri e minzione. Come tutti si è “spaccato la schiena” con la riabilitazione per riconquistare un pezzo alla volta il suo corpo e la sua autonomia, e sentirsi dire che è stato fortunato, capisco non la prenda proprio bene. 

Ma capisco anche il PAZIENTE B (recupero modesto) che come lui ha vissuto lo stesso percorso, ha fatto le stesse scelte riabilitative ma si vede riversato in una condizione molto diversa, con ancora moltissime problematiche di movimento, nonostante le funzioni di base siano anche per lui migliorate; nel sentire i progressi del PAZIENTE A, (non abbiamo dubbi che sia contento per lui), ma è ovvio che si senta messo in una posizione sgradevole, tanto da dire:

“Perché ti vanti? io che ho fatto le tue stesse scelte sarebbe colpa mia che ho recuperato poco?”.

Ed anche in questa occasione nascono delle discussioni poco produttive e per questo vorrei chiarire un aspetto molto importante. 

L’ictus è la cosa più democratica che abbiamo, nel nostro paese, e quando è così benevolo da lasciarci in vita, ci fa partire tutti quanti dallo stesso punto di partenza. Lesione piccola, lesione estesa, lesione profonda e superficiale, multifocale, ischemica, emorragica o da trauma. 
Partiamo tutti MALCONCI, il fenomeno che sta alla base si chiama SCHOCK MIDOLLARE, ed è una inibizione repentina della maggiorparte dei circuiti sinaptici del nostro sistema nervoso centrale, dai più semplici come i riflessi ai più complessi.

Per questo anche chi ha avuto una lesione per così dire leggera, partirà dalla stessa posizione di chi l’ha avuta severa, ma il suo percorso di guarigione godrà molto di un recupero spontaneo, spesso visibile nei primi 6-12 mesi, da qui nasce il detto che oltre quelli non si recupera, perché si fa riferimento al recupero spontaneo e non a quello conquistato. 

Per maggiori informazioni su questo processo ti consiglio di leggere l’articolo sulla diaschisi dove lo spiego nel dettaglio.  

Ora sembrerebbe che abbia dato ragione al PAZIENTE B, ma non è così, infatti anche in questo caso, anche se lo sappiamo o lo supponiamo, non possiamo giudicare la fatica, il dolore, e l’impegno emotivo del PAZIENTE A nel ritenere facile il recupero di quello che la natura gli ha tolto. Ho visto anche personalmente pazienti con brutte lesioni fare dei recuperi straordinari, sia lavorandoci dalle primissime settimane sia dopo un anno, e conosco la fatica e l’impegno che hanno speso per il loro traguardo, per questo comprendo la loro indignazione se gli si parla di “fortuna”. 

Per questo mi rivolgo sia a PAZIENTE A che a PAZIENTE B. Chiedetevi quali sono state le differenze, sia di lesione, che di riabilitazione, ma non sentitevi messi a confronto e soprattutto non pretendete di insegnare agli altri che hanno recuperato meno quale sia la strada da percorrere, perché chi lo sà... magari nonostante tutto il vostro grande sforzo, potreste essere in quel gruppo di persone che hanno goduto di una buona spinta spontanea del recupero, e non necessariamente per quelle particolari scelte terapeutiche che avete fatto. 

A proposito del conflitto dei sostenitori dei vari modi di fare riabilitazione vi invito invece a leggere, questo articolo che tratta proprio delle discussioni generate tra i sostenitori di un metodo riabilitativo rispetto un altro, ed anche in questo caso, se siete membri del gruppo, sapete bene a cosa mi riferisco e sapete come tali confronti possano accendersi. 

Mentre per il PAZIENTE B, spero che queste righe ti abbiano aiutato a riflettere che il PAZIENTE A in buona fede ha fatto davvero il tuo stesso percorso e, chissà magari la sua lesione non è stata poi così tanto benevola e forse all'interno delle sue scelte riabilitative c'è stato davvero qualcosa che nel tuo caso non è stato considerato. 
Seguirei comunque la regola del vivi e lascia vivere. Considerando che il gruppo nasce per unire tutti, gravi lesioni e lesioni leggere, grandi recuperi e recuperi modesti, se ci fossero dei gruppi divisi per gravità non avremmo lo stesso vantaggio dato dal confronto.

Riabilitazione post Ictus: il motivo per cui SCEGLIERE è così difficile

The Powerful Affect of Similar Others on our Behavior (Cialdini, 1988)

Se conoscete il gruppo ictus emiplegia su Facebook capirete al volo di cosa sto parlando, e se non lo conoscete, e sei un familiare o un paziente colpito da ictus, vi consiglio di entrarci quanto prima, perché vi aiuterà certamente nel vostro percorso. Infatti condividere con più di 3000 persone esperienze e informazioni sull’ictus è una arma in più per combattere il nostro nemico. 
Proprio all’interno del gruppo ho assistito centinaia di volte nel corso di questi anni, a dibattiti, delle volte piuttosto accesi sullo stile, metodo, tecnica o corrente di pensiero inerente alla riabilitazione, spesso queste dispute non portano ad una crescita costruttiva del pensiero, bensì dividono e fanno assumere al gruppo una atmosfera da stadio o da tribuna politica dove ognuno si trincera dietro la propria bandiera.
Si, è proprio così, non sono solo dispute che avvengono tra professionisti, ma di riflesso anche tra familiari e pazienti, ed è normale che sia così.. 

Detta in questo modo potrà sembrare assurdo, ma non lo è affatto, questo comportamento è assolutamente naturale ed umano, siamo programmati per difendere le nostre scelte, specialmente se queste sono costate molti sacrifici e hanno dipeso il nostro stato di salute attuale. 
Sento il bisogno di analizzare insieme a voi questo tipo di comportamento e di capirne le radici in modo da renderlo in futuro, un momento di crescita e di scambio costruttivo. 

In questo articolo vi racconterò attraverso il supporto di una branca della scienza che si chiama psicologia del comportamento perché siamo programmati per difendere a tutti i costi la nostra scelta o il nostro percorso terapeutico che ci è stato proposto anche se non scelto direttamente. 

Ci sono due principi che fungono da catalizzatore al calore delle discussioni che innescano alle volte dei veri e propri incendi, il primo si chiama principio di coerenza mentre il secondo prende il nome di principio di riprova sociale
Questi due semplici principi che vi racconterò con degli esempi pratici rendono una discussione come la seguente, una vera e propria tribuna politica. 

MEMBRO A
 “Qualcuno sa qualcosa sul botulino, mi sembra di avere avuto dei giovamenti ma ancora il braccio è duro e manca la forza in apertura della mano.” 

MEMBRO B: “ Guarda che il botulino è meglio che non lo fai, devi fare il Perfetti, è l’unica terapia efficace” 

Qui ovviamente si introducono nella discussione il 
MEMBRO C ( Che ribadisce che siamo tutti diversi e non è detto che ad ognuno di noi vada bene la stessa terapia),

il MEMBRO D ( Che sostiene che sia necessario prendere il meglio da ciascuna metodica), 

iL MEMBRO E ( che riporta qualche luogo comune sul Perfetti in difesa della fisioterapia tradizionale),

il MEMBRO F ( che manda a quel paese poco caninamente il MEMBRO E accusandolo di non capire niente),

iL MEMBRO G che accorre in difesa del MEMBRO E ….. Non credo che ci sia bisogno di continuare vero? 

Conoscete benissimo questa dinamica, e magari senza neanche accorgervene ve ne siete trovati invischiati anche qualche volta, ma partecipanti diretti o semplici spettatori, abbiamo avuto tutti la sensazione che tutto questo fumo, alla fine non abbia portato poi ad una crescita sia personale che del gruppo. 

Ma cosa succede in questi casi? 
Dividiamo i membri in 2 grandi categorie 

1) Chi ha seguito sin dall’inizio l’iter tradizionale della riabilitazione sin dai primi giorni di ricovero 

2) Chi ad un certo punto del suo percorso ha scelto di cambiare e tentare la strada della riabilitazione neurocognitiva o comunque una strada particolarmente diversa dalla tradizionale 

Se fosse possibile fare un censimento ed un confronto sulla base dei risultati, saremmo a cavallo e scioglieremo immediatamente il nodo, ma purtroppo le cose non sono così semplici ed è anche questa difficoltà di misurazione che determina questo mare di confusione nelle proposte riabilitative e che innesca un’altro focolaio di discussione nel gruppo anche questo molto popolare: cioè la discussione che ha come nodo centrale il confronto tra chi ha fatto un ottimo recupero e chi no, se vivi anche tu le dinamiche del gruppo ti consiglio di leggerlo QUI

Ma torniamo ai nostri 2 grandi gruppi di pazienti, chi ha seguito tutto l’iter tradizionale proposto e chi ha scelto il cambiamento. Vediamo secondo la psicologia comportamentale quanto costi emotivamente cambiare e discostarsi dal seminato e dalle scelte della maggioranza. 

Uno dei principi fondamentali dell’influenza sociale riguarda il principio di coerenza. questo principio descrive una motivazione profondamente radicata che molti di noi hanno dei confronti degli impegni presi specialmente quelli attivi, che richiedono uno sforzo da parte nostra e sono di dominio pubblico. 
Vi faccio qualche esempio pratico per comprendere meglio il potere del principio di coerenza. 

ESPERIMENTO 1 SUL PRINCIPIO DI COERENZA 
Alcuni ricercatori hanno ingaggiato un attore che in spiaggia lasciando accanto al suo asciugamano uno stereo chiedesse o meno ad un vicino di posto, di dare una occhiata ai suoi effetti personali mentre andava a fare un bagno al mare. Un altro attore era incaricato di rubare lo stereo e mettersi in fuga. 
Il risultato è stato illuminante, infatti 19 su 20 che avevano confermato verbalmente l’impegno a guardare i suoi effetti personali si gettarono all’inseguimento del finto ladro, mentre solo 4 su 20 dei soggetti a cui non era stato richiesto di controllare gli effetti, si gettarono all'inseguimento.
Questo ci fa capire come la coerenza con un impegno preso sia per noi un comportamento che siamo portati a soddisfare
Come vedete, il principio di coerenza è talmente forte da spingerci a fare qualcosa che normalmente non faremmo pur di prestare fede ad un impegno preso 

ESPERIMENTO 2 SUL PRINCIPIO DI COERENZA 
Una ricerca canadese sul comportamento degli scommettitori ha messo in luce in modo chiaro uno dei meccanismi della coerenza come comportamento automatico che ci permette di guidare la nostra coscienza
Lo studio era rivolto agli scommettitori in un ippodromo dove la fiducia della possibilità di vittoria del cavallo scelto aumentava notevolmente nel momento in cui realizzavano la puntata. 
Ovviamente a livello ambientale non era cambiato nulla, ma il nostro sistema cognitivo ha il compito di allineare i nostri ragionamenti e le nostre aspettative alle scelte compiute. È un fenomeno che prende il nome di assonanza cognitiva

Inoltre per comprendere ancor di più il motivo del nostro impegno di rimanere coerenti con la scelta presa, dobbiamo prendere in considerazione il valore assoluto che affidiamo all’essere coerenti. La coerenza nella maggiorparte dei casi è valutata come un valore utile ed è associato ad integrità personale, mentre l’incoerenza è considerato un aspetto negativo della personalità

Se ci pensiamo, la coerenza è un processo che ci fa muovere nella nostra vita in modo ragionevole e sempre produttivo, in caso contrario siamo esposti a tutte le possibili variabili di scelta. E scegliere è sempre un momento problematico, tanto che induce un vero e proprio dilemma emotivo, soprattutto nel nostro caso, che ci troviamo ad affrontare scelte relative alla nostra salute. 

All’esposizione emotiva si aggiunge la paura di lasciare una strada nota per una incerta. Nel mondo della riabilitazione poi la scelta appare enormemente vasta, e la famiglia che prende decisioni compulsive, incoerenti e contraddittorie, cambiando vivacemente le proposte terapeutiche alla ricerca della "soluzione" è infatti soggetta ad ogni colpo di vento e raramente ottiene i risultati sperati. 

Tuttavia proprio quei vantaggi della coerenza ci fanno cadere nell’abitudine di mantenere i nostri comportamenti in modo automatico, anche in situazioni in cui è meglio non farlo, ma si tratta di una scorciatoia comportamentale che ci permette di prendere decisioni in modo rapido senza lo stress dell’incognito e senza il timore di fallire. La coerenza è come un programma di comportamento pre-stampato e programmato che di fronte ad un tale argomento già sappiamo cosa credere, cosa dire e come agire, ovvero in modo coerente con la decisione giù presa. 

Dobbiamo considerare che dal momento dell’ictus fino alla dimissione della clinica di riabilitazione, le nostre scelte sono piuttosto limitate, ovvero entriamo su un binario di scelte già confezionate e protocollate alle quali dobbiamo per forza di cose adeguarci ed allinearci, in quanto non abbiamo gli strumenti ed i mezzi per mettere in discussione nessuna delle scelte proposte in quel primo periodo di cure.

C'è un esempio letterario illustre che può spiegare egregiamente questo fenomeno sociale, ed è il mito della caverna di Platone, di cui riporto solo le parti finali, ma che vi invito a leggere per esteso, perchè "illuminante". Infatti il prigioniero che si è liberato dalle catene ed è riuscito a vedere la bellezza del mondo al di fuori della caverna... 
egli vorrebbe senza dubbio tornare nella caverna e liberare i suoi compagni, essendo felice del cambiamento e provando per loro un senso di pietà: il problema, però, sarebbe proprio quello di convincere gli altri prigionieri ad essere liberati. Infatti, ...... durante questo periodo, molto probabilmente egli sarebbe oggetto di riso da parte dei prigionieri, ..... potrebbe spingere gli altri prigionieri ad ucciderlo, se tentasse di liberarli e portarli verso la luce, in quanto, a loro dire, non varrebbe la pena di subire il dolore dell'accecamento e la fatica della salita per andare ad ammirare le cose da lui descritte.]
Per una lettura rapida del mito della caverna di Platone c'è sempre il buon wikipedia.

In aggiunta a questo fenomeno del comportamento umano dell’impegno e della coerenza se ne aggiunge un altro tra i più potenti a guidare le nostre scelte ed il nostro comportamento in modo automatico: il meccanismo della riprova sociale.

Si lo so, stai pensando che hai sempre ragionato con il tuo cervello e che non sei facilmente influenzabile da quello che fanno o dicono gli altri. Lo penso anche io di me ovviamente, ma non è esattamente così: siamo molto influenzati dal comportamento degli altri. Anche in questo caso la riprova sociale, ovvero la conferma di quanto gli altri stanno già facendo, rappresenta per noi una scorciatoia decisionale importantissima, che ci permette di prendere la decisione più probabilmente giusta in tempi rapidi. 

Voglio portarti qualche esempio pratico. Non guardo la televisione da qualche anno ormai e non so se esiste ancora il programma “il milionario” dove Gerry Scotti, al concorrente chiedeva se voleva l’aiuto del pubblico, ecco un primo esempio di riprova sociale, ricordi quanto era difficile non allinearsi alla risposta del pubblico?

Lo vedete in questo video che mostra l’esperimento di Solomon Asch, non per questo il fenomeno si chiama anche Asch conformity, che dimostra quanto sia potente la pressione data delle decisioni del gruppo rispetto a quelle personali, che ti spingono a sbagliare anche di fronte all’evidenza.



Di esempi ce ne sono a migliaia ( hai notato l'immagine iniziale dell'articolo?),  o come ad esempio chi è in difficoltà che chiede aiuto ai passanti in strada e nessuno che offre soccorso, in quanto tutti vediamo che nessuno lo fa e ci allineiamo, vi metto qui un video per farvi vedere come la riprova sociale, nella nostra comunità sia un elemento fortissimo di influenza del nostro comportamento. 
Qui vedete l’effetto passanti, bystander effect, da notare che la persona che offre soccorso alla fine è una insegnante la cui responsabilità all’interno dell’istituto è maggiore rispetto a tutti gli altri studenti 



Come vedete, quando dobbiamo prendere decisioni per il nostro familiare che dopo un ictus si trova in un letto d’ospedale, con pareri incerti ed infausti dei medici e che il più delle volte ci danno poche speranze recupero considerevole, ci troviamo in una condizione di paura, stanchezza ed incertezza, non di certo le condizioni migliori per poter prendere decisioni in estrema lucidità. Per questo motivo in queste circostanze i fenomeni comportamentali della coerenza e della riprova sociale ci aiutano e ci influenzano ad allinearci alle decisioni prese (attivamente o meno) e ci portano poi anche in futuro, quando ormai le acque si sono calmate, a sostenere comunque in modo piuttosto deciso le scelte fatte in passato. 

Per quanto riguarda il Membro B, che comunque è riuscito a distaccarsi dalle scelte prese in precedenza e scegliere la riabilitazione neurocognitiva, questo ha dovuto fare i conti con una scelta dolorosa in termini di impegno razionale ed emotivo. Ha dovuto fare un salto intuitivo ed emozionale per intraprendere un nuovo percorso. Infatti statisticamente, la maggiorparte dei miei pazienti ha cominciato con me un nuovo percorso mediamente dopo 12 - 18 mesi dall’evento, e mediamente sono pazienti paziente medio-gravi, pertanto comunque la difficoltà di effettuare la scelta è stata mitigata dall’inefficacia dei trattamenti precedenti e dal superamento di quella soglia di recupero che in molti medici definiscono; ovvero quella dell’anno, oltre il quale, a loro detta non c’è più recupero.
Ovviamente e fortunatamente non è così, sarebbe come negare un principio cardine del nostro sistema nervoso centrale ovvero la sua plasticità.

Negli ultimi tempi devo dire che noto con piacere, un aumento dell'immunità al fenomeno di conformità. 
Analizzando le richieste che riceviamo per email o per telefono, ci rendiamo conto, che i familiari e pazienti ci interpellano quasi immediatamente in seguito all'evento, per avere spiegazioni e delucidazioni sul futuro, e poi li rivediamo in genere mediamente dopo un anno, dopo che hanno seguito comunque tutto l'iter tradizionale. 
Ultimamente invece riscontriamo un aumento delle famiglie che sceglie attivamente di scostarsi dai binari tradizionali per ricevere un trattamento di riabilitazione neurocognitiva, probabilmente per il fatto che aumentando il numero di persone che desiderano un trattamento di riabilitazione neurocognitiva, aumenta contemporaneamente anche la riprova sociale legata ad essa rendendo meno dolorosa e faticosa la scelta.

Pertanto vorrei mettere entrambi i membri A (scelta conforme) e B (scelta non conforme) di fronte all'evidenza che spesso il nostro sostenere un ragionamento riabilitativo piuttosto che un altro dipende molto dalla nostra spinta interna di avvalorare la nostra scelta, cosciente o guidata da altri, ed il combattere anche verbalmente per difenderla o diffonderla, spesso non è altro che un nostro meccanismo di difesa per rimanere allineati ad essa e non creare una dissonanza cognitiva che per la nostra coscienza è piuttosto dispendiosa e dolorosa da gestire. 

Per questo, vi chiedo di condividere le vostre esperienze e le vostre scelte in modo aperto, ed anche se avete l’estrema convinzione che il vostro percorso terapeutico sia stato il migliore e lo dite anche con cognizione di causa perché ne avete provati molti, non cercate di imporre in modo energico la vostra scelta, sminuendo quella degli altri, perché invece di aiutare il vostro interlocutore a considerare il vostro punto di vista, non farete altro che trincerarlo di più nella sua ragnatela di meccanismi di coerenza dell’impegno di mantenere le scelte prese in passato
E ormai il risultato lo conosciamo, ovvero la genesi di conflitto verbale. 

Scrivendolo in questo articolo, voglio quasi ricordarlo anche a me stesso, infatti anche a me quando scrivo mi sfugge troppe volte una comunicazione poco diplomatica e spesso dura, che è frutto dell'entusiasmo e passione per il mio lavoro. 
Quello che avviene infatti tra voi pazienti e familiari, nel mio campo avviene con i colleghi. Ad esempio appena terminai di scrivere un articolo che parla dei luoghi comuni intorno al Metodo Perfetti, mi sono detto : “ complimenti Valerio, hai fatto proprio il contrario di quello che devi fare se vuoi delicatamente toccare qualche coscienza invece di retrarla” 
Ma in definitiva era un articolo che ho scritto praticamente di getto e tutto d’un fiato, quindi particolarmente sentito e me lo sono concesso, chissà forse per rimanere coerente con la scelta di scriverlo :) . L’articolo sui luoghi comuni è questo. Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ictus cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"

i 6 peggiori luoghi comuni sul Metodo Perfetti e sul recupero post Ictus

Quasi non ci credo di essere costretto a scrivere un articolo di questo tipo, ma ritengo opportuno fare chiarezza su questo argomento, in quanto la disinformazione è il primo nemico del recupero post ictus, danneggia le famiglie, il paziente ed il sistema sanitario. In questi anni di stretto contatto con pazienti e familiari che fanno i conti con i problemi legati all’ictus cerebrale, ho potuto stilare una vera e propria lista di stupidaggini che illustri specialisti sono in grado dire al familiare quando chiede loro di poter ricevere per il proprio caro, un trattamento di riabilitazione neurocognitiva che come sappiamo è conosciuto ai più come il Metodo Perfetti. 

Nota per il lettore disattento: 
L’intento non è quello di parlare di efficacia o validità del metodo in confronto ad altre proposte riabilitative, ma semplicemente sfatare qualche mito che aleggia intorno alla riabilitazione neurocognitiva. Puntualizzazione necessaria per evitare gli schieramenti in stile tifoseria calcistica che noi italiani amiamo tanto. 

Lo stato d’animo del familiare nel momento della richiesta di ricevere una riabilitazione appropriata, è piuttosto fragile, ci troviamo spesso infatti nelle prime settimane in seguito all’incidente, probabilmente non ha mai sentito parlare dell’ictus o perlomeno non dei suoi effetti sulla persona, ma nonostante questo ha la lucidità per comprendere che la riabilitazione che stanno ricevendo è parziale, massificata e poco attenta alle reali esigenze del paziente che ha subito una lesione al cervello. 

Per questo si informano, chiedono, studiano e si confrontano con altri, e pur non conoscendo a pieno di cosa si tratti la riabilitazione neurocognitiva, intuiscono che ha senso, che dietro c’è una certa logica e che se la lesione ha colpito il cervello è perlomeno ragionevole che le proposte terapeutiche siano rivolte al corpo, ma anche alle funzioni cerebrali che ce lo fanno muovere. 
Per questo prendono il coraggio a due mani e si presentano umilmente di fronte a questi professoroni inarrivabili, lontani 100 km dal paziente e dalla realtà delle persone di cui la sua famiglia è composta, sempre troppo impegnati per spiegare cosa è successo, cosa è necessario fare nell’immediato e quale sarà il futuro. Allora chiedono; dicono di aver sentito che c’è un modo particolare di fare riabilitazione e che si chiama Metodo Perfetti o Riabilitazione Neurocognitiva, chiedono se non sia il caso poterla ricevere anche per il loro familiare. 

Ed è proprio in questo momento che il luminare, si mette una mano sul cuore e regala tutta la sua “scienza” ed “umana” franchezza alla persona che ha di fronte, ma è proprio in questo momento che ci troviamo di fronte alla più grande varietà di luoghi comuni, inesattezze e purtroppo nella maggiorate dei casi stupidaggini, non solo riferite alla riabilitazione, ma ahimè nei confronti anche di Mamma Neurofisiologia. Prima di cominciare con l’elenco delle stravaganze sentite in questi anni ci tengo però a precisare che ad onor del vero, giusto negli ultimi anni, le cose stanno cambiando, anche i Fisiatri e Neurologi più bigotti e conservatori stanno timidamente riconoscendo la possibilità e la necessità di applicare ai pazienti post-stroke, una riabilitazione neurocognitiva. Con estrema soddisfazione ho ricevuto anche diverse richieste di consulenze e corsi di formazione in strutture pubbliche e private, dove mi è stato detto espressamente che le richieste dei familiari per ricevere la riabilitazione neurocognitiva si facevano troppo frequenti ed insistenti. 

Ho dedicato anni all’in-formazione in questo campo, proprio con la certezza che il potere ce l’abbia proprio il singolo, la famiglia e la comunità, perché tutto gira intorno a noi, e siamo noi ad avere il potere, non ci dimentichiamo che noi siamo la DOMANDA e quando la domanda è insistente è in grado di muovere i capitali, e quando ci sono di mezzo i capitali, è inutile che ve lo dica, anche L’OFFERTA si piega al volere del contribuente.
Pertanto anche se pensate di non risolvere nulla, chiedete qualcosa che è nel vostro diritto e se continuate a leggere nelle prossime righe, ad ogni risposta dogmatica del dirigente nei confronti sulla riabilitazione neurocognitiva, vi darò una contro risposta a tono per non rimanere inermi di fronte all’arroganza e per rendere la vostra pressione sempre più efficace. 

Partiamo dal primo luogo comune, che quello che ritengo il più creativo e bizzarro ovvero: 

1. IL METODO PERFETTI È UN METODO SUPERATO Talmente mi fa sorridere questa diceria che non ho resistito e ho dovuto dedicargli un articolo tutto suo, se vuoi leggerlo lo trovi QUI.

Lo ritengo curioso per il semplice motivo, che la riabilitazione è una scienza applicativa, ovvero dove si applicano delle conoscenze estratte dalle scienze di base che completano la materia del recupero post ictus, come le neuroscienze, neurofisiologia, la biologia, e tante altre. La riabilitazione neurocognitiva (metodo Perfetti) non fa altro che tradurre in atti terapeutici le nuove scoperte in ambito di neuroscienze, non è una tecnica di manovre standard, ma è un modo di ragionare sulle necessità terapeutiche del paziente costruendo esercizi sempre più mirati per risolvere le problematiche causate dal danno cerebrale e lo fa sempre sotto il faro costante delle ricerche scientifiche più recenti, e l’impostazione del bravo terapeuta è simile a quella del ricercatore dove non solo studia il caso del proprio paziente ma ne indaga incessantemente corrispondenze con le ultime ricerche. Quindi quando sento dire che il metodo Perfetti è superato, da persone che poi nel loro piano terapeutico contemplano le mobilitazioni passive e non sapendo che Il professor Perfetti anche solo dal punto di vista temporale, è l’unico nome della riabilitazione di questo millennio, contemporaneo ed in vita, oltre all’indignazione, provo preoccupazione. 

In ogni modo di fronte a questa risposta, la contro risposta è 

“ Capisco Prof, se posso chiederle: da cosa è stato superato?” 

A questo punto l’ignoranza deve essere accompagnata ad un certo grado di coraggio per affermare che quello che in questo momento il vostro familiare sta ricevendo fa proprio parte di quelle procedure terapeutiche che hanno superato la riabilitazione neurocognitiva. Ultimamente con l’introduzione di macchinari costosissimi, come il CAMMINOMAT O IL GUANTOREHA O BRACCIO ROBOTICO O REALTÅ VIRTUALE, sicuramente vacilleremo di fronte a così tanta innovazione. Ma ricordati che , parafrasando uno dei miei autori preferiti, che … guarda caso anche lui è contemporaneo ed ancora in vita , ALAIN BERTHOZ, 

....per recuperare un sistema complesso come l’essere umano ci vuole un sistema parimenti complesso come un altro essere umano....

Forse in futuro scriverò qualcosa anche su questo argomento perché mi stuzzica l’idea, ma ti vorrei mostrare solo alcuni piccoli esempi di come a volte la tecnologia mascheri solo una esigenza di innovazione, ma che non è poi però supportata da basi scientifiche solide. Guarda quello che dei semplici familiari fanno in casa con il loro parente, dopo che hanno sbattuto contro vari muri di gomma e se conoscete i macchinari che ho menzionato prima, con un nome cambiato ovviamente, potrete notare che non c’è bisogno di una tecnologia aliena per offrire delle esperienze significative al paziente. Questi non sono esercizi veri e propri di riabilitazione neurocognitiva, ma dei momenti di cammino e presa guidata dove i paziente può fare delle esperienze in azioni quotidiane, un po come avviene con i macchinari sopracitati, ma in modo certamente meno meccanico e più vicino alla realtà del paziente.





2. IL METODO PERFETTI È TROPPO LUNGO 
Scusate, ripensandoci bene, devo ammettere che in realtà è questa la mia preferita, perché è la più fantasiosa. Noi abbiamo un obiettivo chiaro nella nostra testa, che dopo l’ictus è quello di ricomporre i pezzi della nostra famiglia, del nostro corpo ed andare avanti per ottenere il miglior recupero in assoluto che la natura ci può offrire, niente di più e niente di meno: vogliamo il miglior recupero, quello! Non altri recuperi o toppe temporanee, ma il migliore. Quando sento che il metodo Perfetti è troppo lungo o troppo lento mi chiedo se stiamo parlando della stessa ricompensa finale, dello stesso recupero. Perché se stiamo mettendo al centro della nostra discussione il miglior recupero in assoluto che possiamo ottenere, sono il primo a volerlo ottenere il prima possibile. Per questo di fronte ad una risposta di questo tipo vi invito a controbattere in questo modo: 

“Scusi Prof, non sono del mestiere, ma per troppo lungo intende dire che quello che sta ricevendo il mio parente qui con voi garantirà lo stesso recupero di qualità ma solo in tempi più brevi?”

Qui purtroppo ci sono delle sottovarianti di luoghi comuni che spaziano dal tragicomico al demenziale, infatti potrebbero dirti: 

“chi fa riabilitazione neurocognitiva vuole trattenere il paziente in carrozzina e non lo vuole fare alzare in piedi”, mentre chi avete di fronte ha la missione di regalargli l’autonomia… 

Non credo di avere gioia più grande di vedere i miei pazienti camminare o riprendere la qualità del cammino e non credo che nemmeno sia legale o umano trattenere volontariamente il paziente in carrozzina senza necessità terapeutica, tra l’altro ultimamente ho scritto un pezzo su come “svezzare il paziente dalla carrozzina”. 

In ogni modo una risposta che potrebbe far vacillare il candore del camice del nostro interlocutore potrebbe essere: 

“ Capisco esattamente grazie Prof, una ultima cosa e la lascio, so che è molto impegnato, ma ho sentito parlare di spasticità e che si tratta di un problema molto difficile da gestire al momento della sua comparsa, non crede che saltare alcune tappe del recupero possa esporci a tale problema?”

( se vuoi essere preparato in merito alla spasticità ti consiglio questo articolo QUI

Se il nostro interlocutore non ha ancora chiamato la sicurezza e si prodiga in una ulteriore risposta, significa che ha colto la sfida e vuole giocarsela, a questo punto ti potrebbe dire che la spasticità non è un male, anzi se la gamba produce un sostanziale ipertono potrebbe essere un buon arto solido su cui poggiare il peso e su cui fare perno, ed in questo caso prova a leggerti l’articolo sull’andatura falciante

Oppure potrebbe dirti che per la spasticità c’è sempre il botulino, e allora ti consiglio di dare una occhiata a questo articolo

A me personalmente dispiace farti studiare tutte queste cose, ma la conoscenza adesso è l’unica carta efficace che ti conviene giocare. I tormentoni più frequenti li abbiamo trattati, ora ci sono dei luoghi comuni un po più ricercati e sopraffini, che nonostante sarà più difficile ascoltarli ti suggerisco di dargli una letta anche veloce, non si sa mai. 

3. IL PAZIENTE DEVE AVERE UNA BUONA SENSIBILITÀ PER FARE IL PERFETTI
Questo della sensibilità come requisito necessario per accedere alla riabilitazione neurocognitiva, tra l’altro legato ad un altro luogo comune: “ la sensibilità non si recupera”, fa parte di una trilogia di fantasie che vede anche: 
Il paziente deve avere già dei movimenti per fare il perfetti, e 
Il paziente non deve avere problemi cognitivi 
Spesso a questo 3 atto della saga dove si ritiene che il paziente non debba avere problemi cognitivi se ne contrappone uno diametralmente opposto dove viene detto che il paziente che ha avuto un ictus non ha bisogno di riabilitazione neurocognitiva se 
con la testa ci sta ed è intelligente. (Si lo so, credi di aver letto male, ma in realtà è stata usata proprio la parola intelligente...)
Se c’è una cosa che sanno tutti sul metodo Perfetti, è che ogni esercizio considera la percezione come uno degli elementi fondamentali, dire che per eseguire gli esercizi di neurocognitiva sia necessario non avere problemi di sensibilità, è come dire a dei genitori di mandare il proprio figlio alle elementari solo se è già in grado di leggere scrivere e fare di conto. Se andiamo a scuola è per imparare a farlo e se andiamo dal fisioterapista è perché dobbiamo recuperare ciò che abbiamo perduto a causa dell’ischemia o emorragia cerebrale. 
La sensibilità non è mai completamente assente, è il talento del terapista che gli permetterà di individuare il punto di partenza più adatto. Vi faccio un esempio pratico: se il paziente non è in grado di percepire quale dito della mano gli viene mosso, probabilmente sarà in grado di percepire se, invece di richiedere il riconoscimento tra 5 dita glielo chiediamo tra solo 2: pollice e mignolo. 
E se ancora non è in grado di riconoscere se gli stiamo muovendo il pollice o il mignolo, probabilmente sarà in grado di percepire la presenza o l’assenza di un movimento a livello delle dita. Andando avanti troviamo sempre un “punto zero” da cui cominciare il nostro lavoro di recupero. Tra l’altro è curioso sapere che alcuni specialisti possono dire anche il contrario, 
se il paziente ha la sensibilità, è inutile fare il Perfetti… Per quanto riguarda invece la gravità dell’affermazione che la sensibilità non si recupera, ci troviamo di fronte ad un problema serio di interpretazione del problema e della professione in generale. Se un professionista è preposto alla gestione del paziente che ha subito una lesione cerebrale dovrebbe considerare tutti gli aspetti che permettono il massimo recupero, tra cui la plasticità del nostro sistema nervoso centrale. 
Dire che la sensibilità non si recupera equivale a dire che il cervello non è dotato di plasticità, il che significa rinnegare uno dei principi cardine della neurologia e neurofisiologia, per questo ritengo tale aspetto preoccupante, perché se non è la plasticità e tutte le capacità residue del paziente di riorganizzarsi dopo la lesione, il nucleo centrale su cui basare tutte le attività terapeutiche, mi viene da chiedere su quale perno ruotano tutte le decisioni?! 

L’alibi più comune di tutte le scelte fatte è l’autonomia, ma anche questa autonomia, che tra l’altro è una delle mie parole preferite e la bramo per i miei pazienti, non sarebbe più efficace se passasse per una reale migliore qualità del recupero? 
Per riassumere la risposta da poter dare di fronte alla frase: 

“non ci devono essere problemi di sensibilità per fare il metodo Perfetti”

può essere: 

 “Capisco Prof, mamma/papà/parente ha problemi di sensibilità, non crede anche lei che questi problemi di sensibilità possano incidere sulle capacità di movimento? Potrebbe essere una idea investire del tempo per aiutare mamma/papà/parente a recuperare parte di questa sensibilità per avere una maggiore autonomia e qualità di vita? 

 Se a questo punto il nostro illustre interlocutore si gioca la carta del : “la sensibilità non recupera”, vi suggerisco di dare un lettura a questi 2 articoli che parlano interamente di neuroplasticità e cellule staminali, ma la domanda che lo sbugiarderà completamente è : 

“Capisco Prof, ma non crede che anche il cervello , proprio come la pelle, le ossa e le cartilagini del nostro corpo sia dotato di capacità plastiche, che possano permetterci dei miglioramenti?” 

Qui ormai all’angolo e cosciente di essere di fronte ad un familiare diverso rispetto a quelli cui è abituato a zittire, dove bastavano poche frasi fatte per annientarlo, dirà : 

Si certo, ma solo nei primi 6 mesi ( i più illuminati parlano di un anno ed un anno e mezzo)” . Visto che questo luogo comune è il più dannoso di tutti per chi lo subisce, ingiusto, scorretto e meschino, ho dedicato qualche riga specifica per darti degli strumenti di confronto e non farti segare le gambe nel momento in cui ascolterai quella sentenza. Leggi qui l’articolo sulle date di scadenza. 

 A questo dogma della data di scadenza si associa un luogo comune moderato: 

4. IL METODO PERFETTI VA BENE, MA SOLO NEI PRIMI 6 MESI

Perché legato ovviamente alla finestra di recupero dei 6 mesi, che altro non è il momento in cui il paziente manifesta il maggior numero di espressioni di recupero spontaneo, ma il recupero vero è un processo che richiede molto più tempo. 

Il quinto luogo comune si oppone al precedente dove invece, viene detto: 

5. LA NEUROCOGNITIVA VA BENE MA SOLO DOPO I PRIMI 2 MESI
Qui avrai capito bene che il ragionamento su cui si basa tale frase è che nei primi 2 mesi è più facile avere problemi sensitivi, motori e cognitivi, sui quali ritengono sia preferibile sperare che vi sia un recupero spontaneo dato da una lesione più favorevole, piuttosto che ottenerne effettivamente il recupero. 

Questo sesto luogo comune anche è piuttosto curioso, e mi fa pensare al tipo di interpretazione fatta nei confronti del funzionamento del nostro corpo: 

6. IL METODO PERFETTI, VA BENE, MA SOLO PER LA MANO


Non lo so, ma a volte penso ai miei piedi, al gran lavoro che fanno per gestire il mio equilibrio, per permettermi di adattarmi a qualsiasi tipo di suolo, mi incanto a guardare certi atleti, come pattinatori, ginnaste artistiche, ballerini, fuoriclasse del calcio. Se dovessi rispondere io chiederei : 

 “E se Maradona avesse avuto un ictus, il Perfetti allora sarebbe andato bene per i piedi?” , ma per te ho la risposta diplomatica: 

“Capisco Prof, la mano è più complessa e richiede un lavoro più raffinato, ma allora se il piede è meno complesso, potrebbe godere ancora di più e più rapidamente con un lavoro più raffinato!” Possiamo provare professore, invece di farle fare il botulino e chiudere il piede in quel tutore?"

Qui purtroppo la lista è lunga, ed anche questo articolo è già stato piuttosto impegnativo, mi riprometto di fare un articolo con altri luoghi comuni in futuro. 
Spero che vi sia stato utile, anche se poi non avverrà nessun confronto diretto o presa di coscienza diretta, sappiate che cominciare a non berci tutto quanto ci viene detto in modo passivo, è il primo atto che precede il cambiamento. In più spero che leggendo queste righe abbia un po’ smorzato il senso di oppressione e vulnerabilità che hai provato quanto ti sono state dette certe cose, in modi non sempre umani. Se vuoi arricchire le lista dei luoghi comuni che si dicono sul metodo Perfetti e la Riabilitazione neurocognitiva, accomodati pure nei commenti.
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Cammino con o senza scarpe: differenze

In risposta ad un amico del gruppo che ha posto il quesito: 

"perché con le scarpe è più facile camminare?"

Di seguito riporto alcune delle ipotesi che poterebbero un paziente che sperimenta una emiparesi a preferire di camminare con le scarpe piuttosto che senza. In questo breve articolo prendo solo in esame le facilitazioni meccaniche che ritengo le scarpe offrano durante il passo, approfondirò in seguito il tema con gli aspetti percettivi e cognitivi.
Spezzettiamo il cammino in 3 fasi e vediamo che in ciascuna di esse ci sono motivi validi che portano il paziente a preferire le scarpe


FASE DI AMMORTIZZAMENTO:
È la fase in cui nel passo tocchiamo con il tallone a terra, come sappiamo nel cammino con emiplegia avviene spesso con difficoltà, per una ridotta frammentazione della caviglia e per una riduzione della completa estensione del ginocchio, è infatti erroneo pensare che in questa fase siano le dita ad alzarsi, è il tallone che si abbassa ed è  il ginocchio a partecipare molto in questo momento. La scarpa con la presenza di un minimo di tacco permette di arrivare prima a terra rispetto al cammino scalzo esponendo chi cammina ad un appoggio di piatto o nei casi più complessi di punta

FASE DI APPOGGIO
È la fase in cui si esprime il carico sul piede, spesso con una emiplegia che ha maturato ipertono, il piede arriva a terra supinato, ovvero con il bordo laterale del piede, camminare scalzi da la percezione molto sgradevole di pericolo di distorsioni, mentre la scarpa con una suola più larga riduce questo effetto. Molti pazienti infatti sperimentano che ci sono scarpe e scarpe, e nel caso delle donne dove spesso la suola sotto è più fina per un discorso estetico, riferiscono di sentirsi meno stabili, proprio perché sono più soggette all’appoggio laterale.
Sempre in questa fase, spesso accade che quando portiamo il carico anteriormente verso le dita, queste per effetto dell’irradiazione, si “arricciano”, quando abbiamo la scarpa si arricciano meno e portarci il carico diventa meno spiacevole rispetto a portare il peso su un piede dove le dita si sono retratte. Va menzionato anche il fatto che la suola, riduce le imperfezioni del suolo e contiene l'irrigidimento del piede.

FASE DI PROPULSIONE

È il momento in cui, il piede si congeda dal suolo attraverso la sua parte anteriore. Questa a mio avviso è una delle fasi che più fanno preferire l’uso delle scarpe, infatti la flessione delle dita al suolo è molto difficile, da scalzi flettendo completamente il ginocchio spesso addirittura le dita si orientano perpendicolarmente con il suolo, determinando il rischio di “investirle” con il piede, complice anche il fatto che la partecipazione del movimento di stacco delle dita è uno degli ultimi che si recupera nel passo ( quando vedo un paziente per la prima volta è la prima cosa che osservo, quando vedo che c’è un buon movimento delle dita so che uscirà fuori un ottimo cammino). Con le scarpe, il problema di investire le dita nello stacco viene risolto perché la punta della scarpa le protegge. Se controlliamo bene, infatti è possibile che la punta della scarpa del piede con difficoltà motorie, è più consumata in punta a causa lo strusciare con il suolo.
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METODO PERFETTI ESERCIZIO MANO

Questo esercizio per la mano è tanto semplice quanto importante, è un esercizio del metodo perfetti al quale sono molto legato per un semplice motivo: è uno dei primi che provo con i miei pazienti quando li incontro per la prima volta. 
Quando faccio una domanda semplice come :
" Come va la sensibilità? il braccio lo senti come l'altro?".
In genere la risposta è positiva, il paziente ed i familiari riferiscono che la sensibilità è buona e anche il neurologo lo conferma perché ha fatto dei test. 

Spesso questo esercizio dimostra che la sensibilità è un fenomeno più complesso di quanto normalmente si pensi. 
Infatti le prove del neurologo si limitano a riscontrare se il paziente è in grado di percepire o meno il contatto o una puntura sul lato plegico, ma la sensibilità è cosa ben diversa e molte volte di fronte a questa richiesta anche il paziente emiplegico ed i familiari se ne rendono conto.
L'esercizio semplicissimo consiste nel far chiudere gli occhi al paziente e fargli riconoscere quale dita della sua mano gli stiamo muovendo. 
Sembra fin troppo semplice, ma ti invito a pensare se tale compito invece venisse svolto con difficoltà, con alcuni errori o con un tempo di risposta non immediato; come possiamo sperare di recuperare il movimento autonomo delle dita singole se non conosciamo la sensazione delle singole dita in movimento?

Ti invito a provare questo semplice esercizio del metodo Perfetti, se eseguito bene nella maggiorparte dei casi si ottiene come effetto anche la riduzione dell'ipertono e della spasticità della mano. Il motivo per il quale la mano si "ammorbidisce" è semplice: la spasticità è una sorta di "pilota automatico" del nostro corpo che si innesca quando il controllo "cerebrale" del movimento si trova in difficoltà. 
Quando facciamo questo esercizio costringiamo il paziente ad attivare i suoi processi cognitivi per la risoluzione di un problema percettivo, il pilota automatico riduce la sua attività e quindi anche l'ipertono. 
Ci sono molti altri casi invece in cui il paziente non presenta difficoltà nel riconoscimento delle dita, ma questo non significa che la sensibilità sia al 100%, in quel caso dovremo scavare più a fondo con esercizi più complessi dove il paziente non dovrà riconoscere solo il movimento del singolo dito ma aspetti legati alla direzione, alla distanza, in associazione al contatto ed in relazione con le altre dita. 
In questo video trovi un estratto di uno dei tanti esercizi presenti nelle Video Guide
Ho scelto di mettere il video per il paziente emiplegico destro, perché viene spiegato come comportarsi anche in caso di afasia, ma è un esercizio valido anche per il paziente emiplegico sinistro.





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RECUPERI POST ICTUS

In questa pagina ci sono alcuni dei video più visti che mostrano solo alcuni dei recuperi ottenuti con i nostri pazienti. In molti casi la maggiorparte del recupero è avvenuto dopo il primo anno dall'ictus. 











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PLASTICITÀ DEL CERVELLO

La plasticità del cervello sfrutta la proprietà del nostro sistema nervoso centrale di potersi riorganizzare e modellarsi in base all'esperienza, e nel nostro caso, che trattiamo di recupero post ictus, l'esperienza è identificata nell'ESERCIZIO.

Ritengo di fondamentale importanza trattare il tema della plasticità, perché troppo spesso non viene considerata possibile. 
Siamo abituati a sentire frasi come : "Le cellule del cervello non rinascono", ma per fortuna questa affermazione è stata ribaltata dalle ricerche condotte negli ultimi anni nel campo della neurobiologia, trainate dall'affascinante filone di ricerca sulle cellule staminali
Pertanto quando familiari e pazienti mi riportano la frase dei loro specialisti che tuona più o meno in questo modo :"dopo 1 anno non recuperai più" oppure "questa è la situazione e così rimarrà", ritengo che sia l'equivalente di negare un principio cardine della biologia che il cervello sia plastico, e visto che la plasticità abbiamo detto viene determinata dagli esercizi, sarebbe più onesto dire :" potresti recuperare perché il tuo cervello, come quello di tutti gli esseri umani è plastico, ma IO non conosco le esperienze terapeutiche adatte per poter farti ottenere il recupero
Questo credo sia più corretto rispetto ad una sentenzia arbitraria e per giunta senza appello.

La Plasticità esiste
La plasticità è un principio che regola il rinnovarsi del nostro corpo ed è esteso a tutti i tessuti del nostro corpo la cartilagine, l'osso e la pelle, ad esempio ogni 3-4 settimane rinnoviamo la pelle del nostro corpo attraverso la sostituzione delle cellule morte con le nuove generate. 
Fino a qualche anno fa si pensava che questo processo plastico non avvenisse anche nel sistema nervoso centrale e forse da qui nascono le sentenze sull'impossibilità di recupero. 
Tuttavia le intuizioni sulla neuroplasticità risalgono già a quasi 3 secoli fa con Malacarne di Bologna, che per dimostrare la sua intuizione che l'esperienza avesse un effetto biologico sull'encefalo fece una serie di esperimenti alquanto semplici, ma assai lungimiranti per la sua epoca. 
Malacarne ha semplicemente selezionato 2 cani gemelli, 2 pappagalli, 2 cardellini e due merli della stessa covata, mettendo un soggetto per specie isolato con la sola possibilità di mangiare e il fratellino invece insieme ai genitori, quando i soggetti passarono sotto lo "scalpello anatomico", Malacarne con il suo cefalometro che misurava dimensione e peso dell’encefalo, verificava la sua intuizione che l’esperienza aveva un effetto sulla biologia del cervello dimostrando che l’encefalo dei soggetti che vivevano una esperienza ricca di stimoli ed apprendimenti, come quelli che hanno vissuto i loro primi mesi di vita con i genitori, era più sviluppato rispetto a quello dei fratellini sottoposti ad una esperienza povera di stimoli
Il peso al momento non ci da certezza di cosa sia avvenuto all'interno del cervello, ma ci da l'evidenza di un cambiamento della struttura.

Plasticità in seguito ad una lesione
Uno dei fenomeni della plasticità neuronale è conosciuto come sprouting, tradotto come gemmazione o germogliazione, ed il termine rende l'idea di quello che accade al neurone, infatti se interrotto in prossimità dei suoi collegamenti al muscolo è in grado di germogliare nuovi terminali su di esso o addirittura creare dei collaterali per collegarsi ai neuroni adiacenti che subiscono una degenerazione. 
Sembrerebbe che la perfezione del nostro organismo abbia definito che sia la stessa lesione o degenerazione a creare il micrombiente favorevole per stimolare lo sprouting, ed è lo stesso microambiente che in recenti studi sembra stimolare anche la Neurogenesi, ovvero la creazione di nuovi neuroni, ma di questo ne parliamo in un articolo apparte perchè tratta anche il tema delle cellule staminali.

Plasticità anche a distanza dalla lesione
Abbiamo visto che la plasticità neuronale avviene in prossimità della lesione, ma nel corso degli anni gli studi sulla plasticità sono stati molti ed hanno dimostrato che la plasticità avviene anche a distanza dalla lesione. 
Ad esempio come sai, il nostro corpo gode di un territorio di rappresentazione nel nostro cervello, proprio come le informazioni visive vengono elaborate nei lobi occipitali, le informazioni del corpo vengono processate nelle aree dei lobi parietali
Anche queste aree cerebrali sono plastiche e si modificano sulla base delle esperienze. Un esempio banale è quando perdiamo l'uso della vista, è risaputo che tutti gli altri sensi vengono amplificati, ma questo avviene su base biologica, ovvero la struttura del nostro cervello si riorganizza offrendo maggiore spazio e collegamenti alle abilità residue necessarie per la vita, e nel caso della cecità sono le informazioni del corpo (somestesiche) e quelle acustiche. 
Un famoso studio condotto da Merzenich e Kaas, ha dimostrato che una lesione di uno dei nervi periferici dell'arto superiore della scimmia, determinava una riorganizzazione delle aree del cervello deputate all'analisi delle informazioni relative alle zone del corpo innervate dal nervo, si accorsero infatti che mancando stimoli dalle aree rimaste prive del collegamento nervoso, queste rispondevano agli stimoli provenienti dal territorio innervato dai nervi adiacenti. Questo fenomeno neuroplastico è molto importante perchè ci fa comprendere, come il nostro organismo sia "attaccato alla vita" e difenda le nostre funzioni con la neuroplasticità, un'arma tra le più raffinate ed affascinanti. 
Più recentemente un eminente neurologo, Ramachandran, si rese conto che i pazienti amputati potevano percepire sensazioni di contatto sulla mano mancante se gli veniva toccato il viso, apparentemente sembra un fenomeno bizzarro, ma è spiegabile con la vicinanza di alcune aree del cervello che corrispondono ad alcune funzioni della mano con quelle che invece rispondono al volto che si allargano nei spazi circostanti resi"disponibili" dalla mancanza di informazioni provenienti dalla mano.

Plasticità in seguito all'esperienza
Uno dei studi a cui sono molto affezionato è quello condotto da Pascual-Leone et al., che in un certo senso rende ufficiali e quantificabili le intuizioni di Malacarne, infatti i ricercatori volevano studiare come si modificassero delle aree corticali del cervello in base all'esperienza e all'esercizio, e si resero conto che l'esecuzione di un semplice ritornello da eseguire al piano forte appena appreso da alcuni soggetti determinava l'allargamento del territorio dell'area cerebrale in cui sono rappresentate alcune azioni delle dita. 
Quindi è dimostrato che l'apprendimento modifica la biologia del cervello. Insisto molto su questo concetto che è uno dei principi cardine della teoria neurocognitiva del Prof. Perfetti che vede il recupero come un processo di apprendimento. 
Lo studio di Pascual-Leone a mio avviso è straordinario anche per i suoi sviluppi successivi, infatti si accorsero che le stesse aree delle dita subivano un'ampliamento della loro dimensione anche quando il movimento per eseguire il motivetto, non veniva eseguito fisicamente, ma solo immaginato e l'ampliamento era pari al 30% di quello ottenuto con l'esecuzione materiale. 
Lasciare fuori dalla riabilitazione uno strumento potente come l'immagine motoria significa escludere una buona fetta delle possibilità di recupero in seguito ad un ictus.

Come si riorganizza il cervello dopo un ictus?

Se non hai letto l'articolo sulla diaschisi ti suggerisco di farlo, perchè è molto importante per comprendere cosa accada nel nostro cervello dopo un ictus. 
Brevemente qui ti anticipo che in seguito ad un evento lesivo, il nostro organismo inibisce alcune strutture cerebrali anche senza che esse siano state coinvolte dalla lesione e che neanche si trovino in prossimità di essa, ma che sono funzionalmente coinvolte con la zona lesionale. 
Principalmente le strutture coinvolte sono il cervelletto ed il talamo e la scelta di tale inibizione la intuiamo conoscendo il ruolo che queste due strutture giocano nei confronti del comportamento, infatti il primo è come il "direttore d'orchestra" del movimento che organizza il modo in cui il corpo deve muoversi per ottenere determinate informazioni, mentre il secondo ha il compito di smistarle alle varie aree cerebrali che si occuperanno della loro elaborazione. 
Non è un caso che in seguito ad un ictus il nostro organismo voglia mettere a riposo le strutture cruciali per la elaborazione di informazioni che in un momento di convalescenza il nostro cervello non è in grado di gestire. 
Per questo motivo nelle fasi iniziali della lesione cerebrale gli effetti sul paziente appaiono devastanti, perchè oltre alle zone danneggiate direttamente ce sono molte altre inibite funzionalmente.
Nel corso delle settimane e dei mesi successivi il nostro organismo de-inibisce le strutture assopite, soprattutto se il paziente è sottoposto alle esperienze riabilitative più adatte cioè quelle che metteranno il paziente di poter rimettere in moto gradualmente il suo talento di elaboratore di informazioni; per questo sono molto indicati gli esercizi rivolti alla percezione.

CONCLUSIONI
I meccanismi attraverso i quali il nostro corpo ci mette a disposizione la possibilità di poter ottenere il miglior recupero in seguito ad un danno cerebrale sono molti.

Sinaptogenesi (creazione di nuove sinapsi)
Neurogenesi (creazione di nuovi neuroni)
Deinibizione sinaptica (superamento della diaschisi)

Mettere una data di scadenza al recupero di un paziente come si fa ad un prodotto alimentare, significa non considerare questi principi di neurobiologia e negare che il cervello sia plastico.
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CELLULE STAMINALI DOPO ICTUS: le possiede già il cervello grazie alla neurogenesi

Negli ultimi anni c'è stato un gran fermento intorno al tema delle cellule staminali per il recupero post ictus, per questo dobbiamo chiarire alcuni importanti aspetti.
La disabilità causata da una ischemia o emorragia cerebrale è nella maggior parte dei casi molto grave, determinando paralisi muscolari ed afasie, per questo capisco esattamente chi è alla ricerca di scorciatoie o strade rapide per ottenere il miglior recupero. Questo a portato anche alla proliferazione di una miriade di proposte terapeutiche spesso ritenute efficaci solo per il semplice fatto di essere tecnologiche come : guanti robotoci, braccia meccaniche, realtà virtuali, stimolazioni elettriche e magnetiche e farmaci per la spasticità, ma il miraggio più affascinante è dato dalle ricerche sulle cellule staminali. 
Osservo da anni con molta attenzione gli studi e le ricerche sulle staminali e continuo a ritenere che apriranno molte porte per chi si trova a dover recuperare dopo un ictus, non tanto sulla possibilità di impianto, ma sulle ricerche che saranno rivolte su come farle attecchire, migrare ed integrare nelle reti nervose per il recupero delle funzioni perse, perchè il nodo è proprio questo: l'attecchimento e l'integrazione. 

I neuroni rinascono? si o no?
Per lungo tempo in ambito scientifico vigeva il dogma: " i neuroni non rinascono", lo avremo sentito centinaia di volte nel corso della nostra vita, ma fortunatamente recenti ricerche hanno smantellato questa credenza dimostrando che anche il nostro sistema nervoso centrale è dotato di plasticità e di quella proprietà definita selfrenewing (autorinnovamento), in effetti sembrava strano che la natura abbia escluso dalla possibilità di autorinnovarsi come la pelle, la cartilagine ed il tessuto osseo, proprio il cervello ovvero l'organo che nel corso dell'evoluzione determina il nostro vantaggio sulla sopravvivenza, come se per caso se ne fosse distrattamente dimenticata.
Quindi il cervello una volta per tutte è in grado di generare nuovi neuroni, tuttavia questa informazione da sola non è sufficiente per avere le corrette indicazioni terapeutiche, dobbiamo capire come avviene questo processo che prende il nome di: Neurogenesi.

Cos'è la neurogenesi?
La neurogenesi è conosciuta come la capacità delle cellule nervose di duplicarsi ed il fenomeno è ovvio nel corso dello sviluppo del feto, ma solo negli ultimi 20 anni è stata fatta luce sul processo di neurogenesi nell'adulto. 
Tutto ha inizio con le cellule staminali che hanno la proprietà di duplicarsi in altre cellule staminali con la stesse caratteristiche riproduttive ed in cellule progenitrici o precursori che possono differenziarsi ed assumere la forma delle cellule nervose necessarie in una determinata situazione, possono cioè diventare neuroni o cellule che sostengono l'impalcatura neurale.

È affascinante ripercorrere le tappe delle scoperte di questi ultimi 20 anni nei confronti delle cellule staminali del nostro cervello, infatti all'inizio è stata localizzata la presenza di cellule staminali solo in alcune zone circoscritte del cervello e già questa scoperta è stata di fondamentale importanza per smontare il dogma "i neuroni una volta morti non rinascono", ma nel corso degli anni e delle ricerche vengono alla luce sempre più regioni del cervello dove avviene neurogenesi e quindi proliferazione di nuovi neuroni.
Se vuoi approfondire il tema, in questa review scientifica di Macklis puoi trovare tutti gli studi di riferimento.
Nel frattempo, c'è stato lo sviluppo di numerose proposte terapeutiche fondate sulle staminali, molti pazienti si sono recati all'estero per farsi impiantare cellule staminali nelle aree del cervello colpite da ictus e recentemente in questi anni abbiamo seguito la vicenda "stamina", che ha avuto un controverso risalto mediatico non indifferente, dove le cellule non venivano impiantate nel tessuto cerebrale, bensì immesse nel flusso sanguigno, con tutti i limiti che conosciamo.

La sopravvivenza delle cellule staminali 
Queste tecniche, probabilmente ancora immature godranno certamente in futuro degli studi che parallelamente stanno facendo luce su come i nuovi neuroni possano sopravvivere ed integrasi funzionalmente con il tessuto cerebrale, infatti la sopravvivenza delle cellule staminali e delle cellule progenitrici è il nodo centrale del problema. 
Perchè le nuove cellule sia provenienti dal nostro stesso cervello sia impiantate dall'esterno, sono molto delicate e muoiono molto facilmente se non vengono garantite le condizioni ideali per la loro integrazione con gli altri neuroni della rete nervosa.
Gould nel 1999 con un importante studio scientifico pubblicato nel Journal of neuroscience, dimostrò che nell'ippocampo, una delle regioni del cervello dove era stata individuata la presenza di cellule staminali, la neurogenesi, quindi il processo proliferativo e la successiva sopravvivenza ed integrazione dei neuroni aumentava quando il soggetto veniva sottoposto ad un training associativo, ovvero un esercizio di memoria ed apprendimento. Sappiamo infatti che l'ippocampo gioca un ruolo chiave nella memoria e nell'apprendimento, quindi quel tipo di esercizi andava proprio a stimolare alcune delle sue competenze. Accade che i neuroni inseriti in un contesto eccitato all'utilizzo tramite esercizi specifici iniziano a scambiare segnali, impulsi e proteine con i neuroni della rete circostante determinandone la sua ufficiale integrazione nel contesto funzionale, proprio come un nuovo dipendente che viene assorbito in un reparto.
Questo se ci rifletti è uno studio più che importante perchè dimostra che oltre ad esistere già nel cervello, le cellule staminali, si fissano nel tessuto cerebrale e ne fanno parte integrante solo se l'area del cervello interessata viene opportunamente stimolata per svolgere la funzione per la quale è stata progettata

Infatti le cellule staminali hanno solo 2 alternative nella loro esistenza: sopravvivere ed integrarsi o sopperire e morire, sta a noi attraverso la riabilitazione rendere possibile la proliferazione ed attecchimento dei nuovi neuroni.

Nei centri esteri dove vengono condotti i trattamenti di innesti di cellule staminali nel cervello infatti è sempre previsto un programma riabilitativo dopo l'impianto, con la speranza che le cellule impiantate sopravvivano e questo lascia aperto il dibattito sul tipo di riabilitazione più efficace per l'integrazione delle neocellule.
Infatti, Staminali o non staminali rimane aperto il problema del tipo di riabilitazione da dover proporre per stimolare le diverse aree del cervello affinchè riattivino le loro funzioni in modo da poter creare il microambiente ottimale per l'attecchimento dei neuroni, perchè avere a disposizione una colonia di nuovi neuroni impiantati nella zona di lesione causata dall'ictus per poi non sapere come stimolare quella data area, vanifica tutti i nostri sforzi, spese e speranze.

Conclusione : ragionamento logico
Ora che abbiamo visto il panorama scientifico degli ultimi anni sul tema delle cellule staminali, abbiamo l'obbligo di fare un ragionamento logico insieme:

1) Abbiamo scoperto che anche il cervello è dotato di plasticità (neurogenesi) che permette la nascita di nuovi neuroni

2) Abbiamo scoperto, che sia le cellule staminali impiantate dall'esterno che quelle del nostro stesso cervello, per sopravvivere hanno bisogno che le aree in cui si trovano siano stimolate con esercizi specifici.

3) Sappiamo che gli esercizi specifici che possono stimolare le aree del cervello devono considerare le funzioni cerebrali ed i processi cognitivi e non solo i muscoli con semplici mobilizzazioni passive stretching o training al cammino.

4) Alla luce di tutto questo trovo fondamentale sfruttare l'occasione che ci da la natura di poter utilizzare le nostre cellule staminali per riparare i danni dall'ictus attraverso la riabilitazione neurocognitiva che ha il compito di costruire gli esercizi per il paziente emiplegico in modo da riattivare i processi cognitivi alterati dalla lesione e quindi di stimolare le aree del cervello che hanno subito la lesione. Poi se un giorno l'impianto di nuove cellule sarà un trattamento così comune da poter essere fatto anche nel nostro paese, in regime di convenzione e magari pure in day hospital, tanto meglio! Saremo preparati, ma in attesa di quel giorno possiamo iniziare ad utilizzare le nostre cellule staminali e riattivare il nostro cervello con esercizi specifici di riabilitazione neurocognitiva.

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AFASIA

L'afasia è uno dei problemi più drammatici in seguito ad un ictus ed è presente spesso quando la lesione cerebrale coinvolge l'emisfero sinistro del cervello e talvolta in forme più sfumate anche con lesioni dell'emisfero destro quando però ci troviamo di fronte ad un paziente mancino.

Quando in queste pagine del blog abbiamo affrontato il problema del movimento del paziente emiplegico, abbiamo sempre portato l'attenzione sul fatto che non si tratta di un problema muscolare bensì il risultato dell'alterazione delle nostre facoltà cognitive che organizzano il nostro comportamento.
Il comportamento è l'insieme delle azioni che ci permettono di vivere l'ambiente fisico e sociale. I movimenti dai più semplici a più complessi sono i componenti elementari dell'azione, per questo la riabilitazione rivolta alla sola contrazione muscolare o all'evocazione di un movimento avulso dal contesto dell'azione è una attività che coinvolge solo parzialmente il problema del recupero.

Ho fatto questa premessa sul movimento, perché dobbiamo interpretare il linguaggio allo stesso modo, come un comportamento che ci permette di comunicare e di inter-agire nell'ambiente sociale. Proprio come il movimento, il linguaggio non può essere ridotto al solo insieme di suoni-parole e frasi, ma deve essere interpretato in una ottica più ampia che deve coinvolgere non solo il paziente, ma anche i suoi interlocutori.

Quando eseguiamo un movimento si innesca un processo affascinante che dobbiamo conoscere per poter impostare gli esercizi per il recupero. Ogni nostro comportamento nasce da un bisogno che dobbiamo soddisfare, da lì eseguiremo una analisi di contesto in cui svolgeremo l'azione, includendo tutte le informazioni utili che in quel momento possiamo costruire con il nostro corpo, dopo tale sintesi prima ancora di eseguire fattivamente la nostra azione, produrremo una previsione di quello che sarà lo svolgimento ed il risultato, una sorta di anteprima del gesto; una rappresentazione. A questo punto siamo in grado di compiere la nostra azione mantenendo in parallelo quella che era stata la previsione dell'atto in modo tale da poter "aggiustare il tiro" con una nuova previsione se azione e rappresentazione non collimino alla perfezione.
Questo processo definito Atto Comportamentale è valido sia per il movimento sia per la comunicazione. Pertanto anche nel recupero del linguaggio dobbiamo interpretare il problema attraverso una ottica più ampia della semplice produzione del suono o della parola.

Il paziente afasico non ha dimenticato le parole o le frasi, il paziente afasico in seguito alla lesione ha un problema di organizzazione a vari livelli all'interno dell'atto comportamentale.
Pertanto richiedere la ripetizione di parole dietro imitazione non considera tutto il contesto della comunicazione ed assume un valore parziale come attività terapeutica.
Chi vive con un paziente afasico sa per esperienza che saper riprodurre una parola dietro imitazione o ripetizione non significa saperla utilizzare poi nel momento e contesto appropriato, quando realmente serve.

L'afasia è un problema riabilitativo importante perché oltre al logopedista mette in difficoltà anche il fisioterapista che si occupa dell'aspetto motorio, in quanto rende molto complessa la proposta terapeutica, ma di questo argomento ne parlo nell'articolo: l'afasia espone il paziente ad un trattamento riabilitativo inadeguato, mentre nell'articolo dedicato all'aprassia ti mostro un esempio di esercizio con un paziente afasico.

Dobbiamo considerare che il linguaggio è comunicazione, ovvero la possibilità da parte di un soggetto di informare ed informarsi attraverso il rapporto con un interlocutore, pertanto le nostre attività di recupero dovranno considerare la comunicazione come un atto svolto tra il paziente ed il suo interlocutore, recuperare la parola senza inserirla in un contesto comunicativo ci espone ancora una volta ad un atto terapeutico parziale.

Sappiamo che ci sono diversi tipi di afasia a seconda del tipo di lesione che il paziente ha subito, schematicamente possiamo dividerla in una afasia motoria dove la lesione coinvolge le aree anteriori del cervello (area di Broca) e dove il disturbo della parola è da attribuirsi alla difficoltà di organizzare i movimenti dell'apparato fonatorio per produrre i suoni adatti all'eloquio, ed ad altri aspetti del linguaggio legati alla sintassi, ed una afasia sensitiva dove la lesione coinvolge le aree posteriori del cervello (area di Wernicke) dove invece il disturbo è a carico della comprensione, in quest'ultimo caso il paziente spesso è in grado di articolare la parola, ma il suo eloquio che pur fluente e intonato, può apparire privo di significato. Ci sono lesioni che coinvolgono entrambi queste aree e che determinano quella che conosciamo come afasia globale.

Il 1° step del recupero del paziente afasico
Rimane chiaro che come nel recupero del movimento dove poter percepire il proprio corpo e comprenderlo è la base fondamentale per la ricostruzione del movimento, anche nella logopedia, non possiamo sperare di ottenere del recupero se il paziente non è in grado di comprendere parole frasi e significati. Pertanto nel recupero del linguaggio il primo "mattoncino" da poggiare per il recupero è la comprensione. In principio costruiremo esercizi per il linguaggio dove la richiesta di comprensione sia rivolta a forme linguistiche molto semplici che vedono l'alternarsi di un soggetto e di un verbo, per poi passare ad espressioni verbali via via più complesse.

C'è da dire che quando chiedo ai familiari che mi parlano dell'afasia del proprio caro: "e la comprensione?" Spesso mi sento rispondere : "al 100%" mentre poi mi rendo conto quando vedo il paziente che ci sono diversi disturbi della decodifica (comprensione). Questo perchè il familiare conosce profondamente il proprio caro, i suoi bisogni e le sue espressioni e questo può delle volte coprire alcuni disturbi della comprensione del paziente. Infatti non tutte le forme linguistiche hanno pari valore, ad esempio molti pazienti hanno più difficoltà quando devono comprendere istruzioni di tipo spaziale come: sopra, sotto, dietro, davanti; o istruzioni relative alle parti del corpo o ancora istruzioni di tipo temporale: prima, dopo, mentre.

Il 2° step del recupero del paziente afasico
in questo secondo step affrontiamo un tema molto importante che coincide anche con il recupero del comportamento motorio, infatti per poter agevolare la comunicazione con il fisioterapista e poter permetterci di elaborare esercizi all'altezza delle necessità del paziente con il quale apparentemente non possiamo comunicare, dobbiamo recuperare l'indicazione come elemento di comunicazione. Come da piccoli quando ancora non affinate le nostre capacità linguistiche, per ottenere ciò che desideriamo utilizziamo il dito per indicare. Questa capacità è resa a volte più complessa anche dai disturbi legati all'aprassia,

Il 3° step del recupero del paziente afasico
Qui ci riferiamo particolarmente ai disturbi del paziente che ha problemi di comprensione, infatti un passaggio fondamentale per la comunicazione è quello di poter rispondere in modo coerente ad una domanda attraverso il SI ed il NO. Spesso accade che il no sia più semplice da produrre, anzi a volte diventa un vero e proprio stereotipo linguistico da parte del paziente che lo usa come un passepartout in qualsiasi occasione, ed a volte il SI viene sostituito con altre forme tipo EH ed altre volte invece l'utilizzo del si ed del no non è coerente, rendendo la comunicazione anche tra familiari una "lotteria".

Ora vedremo insieme un breve estratto di uno degli esercizi di logopedia presenti nella video guida per il recupero dell'emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, solo come esempio di una delle molte attività da poter costruire con il paziente afasico. Da notare che in questa prima fase cerchiamo di lavorare sulla comprensione e sulla produzione coerente del SI e del NO, il tutto all'interno di un contesto comunicativo dove anche l'interlocutore gioca un ruolo fondamentale e dove non viene richiesto di produrre parole dietro imitazione e ripetizione, ma dove il paziente intende informare il suo interlocutore di qualcosa di cui è all'oscuro, perchè in definitiva comunicare significa questo: informare chi ci sta di fronte di qualcosa che non sa utilizzando un contesto conosciuto, la tensione comunicativa si perde invece quando non c'è questo atto comunicativo e non c'è una domanda alla base.






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