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Attraverso sedute di insegnamento periodiche in studio con Valerio Sarmati.

VIDEO GUIDE RIABILITAZIONE ICTUS IN FAMIGLIA®®

Recupero Emiplegia Sinistra _______________________________________________ Recupero Emiplegia Destra e funzioni base del Linguaggio

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I movimenti del risveglio: la finestra sul futuro

C'è un fenomeno piuttosto particolare, che molti pazienti con Emiplegia spesso mi riferiscono, che ritengo interessante esporre.

" Quando sono a letto la mattina appena sveglio, riesco a muovere un po' la mano, ma dopo durante la giornata non ci riesco più"




 


Proviamo a ragionare e a mettere a fuoco alcune ipotesi plausibili per comprendere questo fenomeno, che personalmente definisco
"La finestra sul futuro"


Perché la mattina muoviamo meglio il braccio e la mano rispetto al resto della giornata?


Sostegno del tronco

Una grande differenza tra la situazione che viviamo da sdraiati la mattina e quella durante la giornata è la posizione del nostro corpo. Quando siamo sdraiati abbiamo un impegno in meno da perseguire : il controllo del nostro tronco.

Tornando indietro con la memoria ai primissimi giorni in seguito all'ictus, ricorderete che voi o il vostro caro, avevate probabilmente notevoli difficoltà di mantenere dritta la schiena anche da seduti. Una prova classica, è la capacità di mantenere il controllo del tronco seduti a letto senza alcun appoggio ne dietro ne lateralmente, tale controllo spesso è infatti assente nei primi giorni del post ictus.

Nonostante sia chiamiato "Tronco" o "Colonna", nomi che fanno presagire a funzioni statiche e poco mobili, la nostra schiena è un apparato molto complesso con moltissime possibilità di movimento, basti pensare al fatto che si articola attraverso 33/34 vertebre e la mano che tutti noi riconosciamo come organo dotato di estrema raffinatezza dei movimenti ha invece 27 ossa.

La complessità della struttura della nostra schiena si riflette sulla complessità delle funzioni che siamo in grado di svolgere grazie ad essa.


Deve sostenerci durante il movimento degli arti superiori impegnati nella presa e degli arti inferiori durante la deambulazione. Tale sostegno deve avvenire rispettando le regole della simmetria e della posizione verticale, per il mantenimento  dell'equilibrio.

Dopo quei primi giorni in ospedale quando non stavamo in equilibrio neanche da seduti, abbiamo poi iniziato ad ottenere maggior controllo del tronco, anche se spesso nella carrozzina era visibile un certo disagio nella seduta con il frequente richiamo dei nostri familiari nello "stare dritti”


Non appena le nostre condizioni cliniche post ictus si stabilizzano, nella maggior parte dei casi veniamo indirizzati ad una struttura di riabilitazione per il recupero; dove, a causa della ristrettezza di tempi e di risorse, il programma terapeutico mira a metterci in piedi il prima possibile per offrirci la minima autonomia sufficiente per il ritorno a casa. È molto frequente vedere pazienti che seduti in carrozzina manifestano ancora difficoltà di controllo del tronco, ma che tuttavia sono in grado di “camminare”; con tutte le difficoltà che conosciamo bene di equilibrio, sicurezza e scioltezza. In parte questo avviene proprio per l’incompleto recupero delle funzioni del tronco.


Come capire se il recupero del tronco è parziale?


Ci sono piccoli segnali che possono svelare alcune lacune nel recupero del tronco del paziente emiplegico e possiamo già notarle nella posizione seduta.

In primo luogo, dal punto di vista generale, preferiamo sederci sulla carrozzina piuttosto che su una sedia classica. Questo perché la carrozzina, ha i braccioli che ci aiutano insieme al braccio a sostituire parte dei compiti di sostegno della nostra schiena; ha uno schienale largo e morbido che si adatta e si plasma su nostro dorso e non il contrario ed infine perché spesso la carrozzina è dotata di cuscino. Infatti, se ci riflettiamo, quando siamo in salute non manteniamo mai da seduti la stessa identica posizione per più di qualche decina di secondi; siamo in continuo movimento sulla base di appoggio altrimenti inizieremo a sentire fastidi e disagi.

Il paziente emiplegico che non ha ancora completato il recupero delle funzioni del tronco ha ridotte possibilità di variare il carico sulla sua base di appoggio, per questo sulla sedia classica lamenta spesso insofferenza.

I braccioli inoltre delimitano il nostro spazio di seduta, ritenuto fondamentale per alcuni pazienti con particolari deficit di percezioni del lato con paresi (specialmente il sinistro):  non percepire correttamente metà parte del corpo significa anche non percepire la posizione, il carico che si esprime sulla base di appoggio ed il peso stesso di quella parte del corpo. Lo constatiamo in quei pazienti che sono sempre inclinati verso il lato opposto del lato plegico e riferiscono: “ sento che questo lato mi tira giù”. Per questo il paziente con un incompleto recupero del tronco predilige la carrozzina.


Altri piccoli segnali di un incompleto recupero del tronco li possiamo ritrovare nell’atteggiamento dell’arto superiore ed inferiore opposti al lato problematico.

Infatti, quando vediamo l’arto superiore che ha movimento, disteso con la mano aperta sulla coscia come a “puntellare” il tronco, significa che il paziente sta sostituendo con il braccio la funzione di sostegno del tronco.

Mentre quando vediamo che il piede “sano” si trova (come capita spesso) arretrato rispetto al plegico e quindi per intenderci sotto la sedia, significa che il paziente sta cercando di allargare la base di appoggio dei piedi.


L’incompletezza del recupero del tronco ha delle ripercussioni sulla qualità del tono della parte del corpo che soffre di emiparesi; in quanto spesso è sufficiente la sola attività dello stare seduti per determinare uno sforzo tale da impegnare anche il braccio e la gamba plegiche, con conseguente aumento dell’ipertono ed irradiazione.  Tale fenomeno appare
ancora più evidente col paziente in piedi e nell’atto del camminare: è visibile l’aumento della rigidità del braccio e della gamba. Tutto ciò per rendere chiaro come la mattina, essendo sdraiati e quindi in assenza della necessità di sostenere il tronco, ci troviamo in una condizione più favorevole alla gestione del movimento, perché non dobbiamo avere a che fare con l’aumento della rigidità causato dalla gestione del tronco, che invece abbiamo durante la giornata, stando seduti o addirittura da in piedi.


L’ipertono che presenta il conto a fine serata


Un altro fenomeno che dobbiamo in mettere in prev
entivo (per spiegarci il motivo per il quale di mattina a letto sembrerebbe avere più movimento rispetto la sera) è quello dell’ipertono. Esso, (aumentato dallo sforzo sostenuto dalla nostra quotidianità in cui siamo sottoposti a gestire situazioni altamente problematiche) tende ad accumularsi durante il giorno fino a presentarci un conto “salato” a fine giornata, quando ricoricandoci a letto spesso sentiamo tutti i muscoli più induriti e “tirare”.
La mattina
, nella maggior parte dei casi, è come se azzerassimo il conto con l’ipertono. Ci sono però rare eccezioni, in cui quanto spiegato fino ad ora non è valido: alcuni pazienti si trovano infatti a vivere una notte agitata ed il risveglio non appare così fertile ai fini della produzione di nuovi movimenti.


La finestra sul futuro

Con questa analisi sostengo che la parte della mattina trascorsa a letto, il luogo in cui riusciamo a sperimentare nuove possibilità di movimento, sia lo specchio del futuro: viviamo una situazione in cui i limiti del recupero che abbiamo ottenuto fino a questo momento vengono assorbiti dalla posizione sdraiata e dalla notte di riposo.
Pertanto sappiamo che, concentrandosi sul recupero delle abilità del tronco trascurate e del controllo sull’ipertono (non considerato od almeno solo in misura parziale), possiamo ambire al recupero di quei movimenti dimostrati al risveglio anche in altre situazioni durante la giornata, per poi lasciare spazio a nuove scoperte al nostro risveglio.

La stanchezza del paziente emiplegico

Molti dei miei pazienti mi riferiscono di provare una enorme stanchezza durante la giornata e di arrivare alla sera completamente sfiniti. Mi chiedono se si tratta di una condizione normale o se c'è da preoccuparsi. 

 
La mia risposta non è di ordine clinico, che riguarda i medici competenti in materia, bensì di tipo pratico.

"La giornata di un paziente emiplegico non dura 24 ore, ma 48"

Con questa affermazione intendo evidenziare il carico di impegno fisico e mentale a cui siamo sottoposti in seguito ad un ictus.
Tutte le nostre abilità cognitive risiedono nel nostro cervello
e qualsiasi alterazione della biologia del nostro sistema nervoso modifica in negativo queste nostre abilità.
Possiamo classificare le nostre abilità cognitive in:

Attenzione
Memoria
Percezione
Rappresentazioni
Trasformazioni
Apprendimento


L'organizzazione di questi processi cognitivi permette 
la costruzione del nostro comportamento e delle nostre azioni, inclusi il movimento ed il linguaggio.
Pertanto, la nostra capacità di muoverci nel mondo e di comunicare dipende intimamente dall'integrità delle nostre facoltà cognitive. È per questo che dopo un ictus spesso soffriamo della paralisi 
di una metà del nostro corpo e talvolta, nei casi di Emiplegia destra, anche della perdita del linguaggio (afasia). 
Non si tratta di un problema muscolare, ma cognitivo.

Spesso anche i familiari di un paziente sopravvissuto ad un ictus non si capacitano della sua estrema propensione ad affaticarsi durante la giornata ed attribuiscono tale condizione semplicemente a pigrizia o mancanza di volontà.

In realtà vorrei portarvi ad immaginare l'immenso sforzo che un paziente emiplegico si trova a dover affrontare nella sua quotidianità, sin dai primi istanti del mattino.


Muoversi con una emiparesi

Quello che dall'esterno si può immediatamente intuire è la difficoltà motoria del paziente emiplegico

che si trova a dover affrontare le sfide quotidiane con una metà laterale del corpo costretta a dei movimenti ridotti
spesso quasi assenti od alterati dalla spasticità.
Già solo considerando lo sforzo meramente fisico possiamo convalidare l'immagine iniziale per cui una giornata "vale doppio".
Le caratteristiche specifiche della motorietà del paziente emiplegico spesso poi si concatenano e generano difficoltà che vanno oltre la mancanza di forza o di movimenti.
Come sappiamo, uno dei primi nemici del post ictus è la spasticità intesa ora come  irrigidimento dei muscoli e contrazioni involontarie sotto sforzo.
Ascoltare con attenzione le descrizioni dei pazienti con ictus
ci permette di comprendere più a fondo il loro vissuto del corpo in movimento e attraverso questo
il modo di organizzare il movimento.

Esempi di descrizioni della gamba

"Sento la gamba pesante come un tronco"
"La mia gamba è come un pilone"
" sento degli elastici che tirano"
" è un pezzo di legno"
" mi sembra un macigno"
" il piede è incollato a terra"
" le dita del piede si aggrappano al pavimento"
"Il piede è come una tavoletta"

Anche se la lista è molto lunga, possiamo già notare quale siano gli aspetti comuni di tutti questi vissuti.
Il nostro unico modo di comunicare le sensazioni più intime
del nostro corpo è attraverso una metafora, una analogia
che può essere compresa dal nostro interlocutore.

È come se il paziente dicesse : "se vuoi comprendere cosa provo durante il movimento del mio corpo devi immaginare di avere
al posto della gamba.... Un tronco, un macigno, un pezzo di legno."
Ogni analogia che il paziente produce per esprimere
le proprie sensazioni non è casuale, significa infatti
che quello che sta provando assomiglia alla sensazione
che proverebbe con l'immagine prodotta, ma cosa ancora più importante ci permette di capire che anche
il suo modo di muoversi deve tenere conto di tali sensazioni.

Ritornando alle descrizioni della gamba,
possiamo notare che ogni espressione richiede uno sforzo notevole per il movimento: muovere un pilone richiede sforzo,
camminare con una gamba come un tronco di legno necessita notevole energia per lo spostamento e così via.


Circolo vizioso

È proprio qui, in questo passaggio, che si innesca il processo vizioso: infatti, come abbiamo anticipato,
uno dei nostri nemici è la spasticità, che abbiamo visto
aumentare quando ci troviamo sotto sforzo;
ed è in parte proprio questa, insieme al deficit di forza,
che rende la sensazione degli arti generalmente più duri e pesanti. Muovere una parte del nostro corpo rigida e pesante ci espone a sua volta ad uno sforzo maggiore che innesca maggiore contrazione riflessa dei muscoli che a sua volta renderà più duro e pesante il movimento.


Le difficoltà di attenzione

In seguito ad una lesione cerebrale le problematiche vissute dal paziente emiplegico non sono solo riconducibili alle difficoltà motorie, bensì anche a quelle cognitive.
Anche se dopo un ictus abbiamo mantenuto la nostra intelligenza,
ciò non significa che la nostra capacità di attenzione e concentrazione non abbiano risentito della lesione.
I disturbi relativi all'attenzione sono di vario genere:
possiamo riscontrare una difficoltà generica a mantenere l'attenzione per un periodo prolungato, la difficoltà di saper individuare dove o verso cosa dirigere l'attenzione,
la difficoltà di saperla spostare da un punto ad un altro e la capacità di dividere l'attenzione su più aspetti contemporaneamente.

Tutte queste abilità attentive sono fondamentali per l'organizzazione del movimento ed a maggior ragione
a fronte di un movimento carico delle problematiche che
abbiamo in parte già citato.
Perciò, quando pensiamo alla stanchezza del paziente emiplegico dobbiamo considerare questi aspetti relativi all'attenzione.
Proviamo ad immaginare le risorse che richiedono
solo alcuni passi. Non è un caso che il paziente emiplegico cammini spesso assorto e visibilmente concentrato,
ed ogni fonte di distrazione abbia effetti sulla qualità del cammino. Infatti, quando voglio valutare quanta attenzione sia necessaria al paziente per camminare, gli chiedo di contare da 100 a 0

saltando di 7 in 7, distogliendo così la sua attenzione dal corpo e valutando l'effettivo automatismo del cammino.


Disturbi della percezione

Gran parte dei miei pazienti alla domanda " come la senti questa parte del corpo?", mi risponde di non avere problemi di sensibilità, e rimane stupito quando, grazie a semplici prove,
si rende
invece conto che in effetti la sensibilità della parte colpita da paresi è diversa rispetto alla parte opposta.
Ciò avviene perché la sensibilità non è solo quella della cute,
che risponde ai semplici stimoli di contatto :" se mi tocchi so che mi stai toccando e dove", ma anche ad informazioni
più complesse ed elaborate, come la direzione e l'ampiezza
del movimento delle articolazioni o la sensibilità alla pressione.
Ed anche se queste sembrano non aver subito alterazioni,
quando vengono messe a confronto con l'altro lato del corpo manifestano delle differenze.
Già il fatto di percepire il nostro corpo in maniere differenti
tra destra e sinistra ci fa intuire che muoversi nel mondo
con due diverse sensibilità è un’ operazione assai impegnativa;
se a ciò ci aggiungiamo che alcune parti del corpo non ci permettono di percepire completamente, il compito assume una complessità aggiuntiva.
Se ci facciamo caso infatti, spesso il paziente emiplegico durante
il cammino ha lo sguardo rivolto ai piedi: questo per controllare con la vista l'effettiva disposizione dei piedi
e la loro relazione; ma anche perché la vista risulta un canale percettivo spesso indenne alla lesione e più attendibile
delle informazioni corporee.
A questo elenco di difficoltà percettive è necessario aggiungere quella relativa alla percezione della pressione attraverso la pianta del piede e del carico attraverso l'intero arto. Spostare il peso
in modo efficace su di un piede del quale non abbiamo
esatta percezione né della direzione né dell’entità del carico significa non avere la possibilità di prevedere gli effetti che questo avrà nei confronti del nostro equilibrio. Per tale ragione
è spesso necessario l'utilizzo di un bastone, il quale a sua volta, come estensione del nostro corpo, rappresenta un terzo arto da gestire e a cui prestare attenzione.


Previsione ed anticipazione dei risultati

Anche se non ce ne accorgiamo, ogni nostro movimento viene previsto ed anticipato; questo ci permette di rendere efficace
ogni nostro gesto. Per intenderci, si tratta di quel processo cerebrale che ci permette di evitare le buche quando camminiamo
prima di finirci dentro. Per poter eseguire questa previsione degli effetti del movimento abbiamo bisogno di avere a
disposizione immediatamente tutte le informazioni necessarie per elaborare una immagine efficace del nostro movimento.
Se questo processo viene messo in relazione a quanto appena discusso in merito ai disturbi della percezione, ci rendiamo conto
di come questa previsione richieda molto sforzo. Non è un caso che il paziente emiplegico riferisca spesso di avere paura durante il cammino; la paura infatti è spesso generata dall'ignoto,
da quello che non possiamo prevedere e conoscere.


Problem solving

Per spiegare questo aspetto, porterò l'esempio banale dei mancini.
È un detto comune che chi è mancino goda di un’intelligenza maggiore. Questo detto nasce dalle difficoltà che chi è mancino deve affrontare vivendo in un mondo progettato a misura
di "destri"
. Il mancino deve quotidianamente risolvere problemi legati al movimento e riadattarsi ad attrezzi ed oggetti studiati
per i destrimani. Questo gli conferisce probabilmente una maggiore elasticità mentale finalizzata all'adattamento, ad ogni modo si tratta di abilità acquisite grazie agli sforzi quotidiani di risoluzioni di problemi. Anche il paziente emiplegico si trova tutti i giorni ad affrontare problemi di movimento durante le proprie azioni quotidiane e si trova spesso costretto a gestire alcune azioni con una sola mano e con il suo ausilio parziale, con conseguente assorbimento di attenzione e di energie fisiche e mentali.


Conclusioni

L'elenco delle difficoltà legate al quotidiano del paziente emiplegico non si esauriscono in questo breve elenco, che è comunque sufficiente a farci ragionare sul motivo per cui egli si senta stanco molto più facilmente rispetto ad una persona sana. Invito il lettore, familiare o paziente, a lasciare in fondo all’articolo un commento ed a raccontare le proprie difficoltà, in modo da arricchire
con vive esperienze le conoscenze riguardanti questo tema.
 

Guarire dopo un ictus. Ragioniamo a tappe


Una delle domande più frequenti alle quali mi trovo a rispondere è:

il mio familiare ha avuto un ictus, potrà guarire? e quando?


ho subito un ictus, quando tornerò come prima?


Di fronte ad una domanda come prima cosa dobbiamo porci nelle 2 diverse prospettive che vivono paziente e familiare, perchè l’ictus è il dramma del paziente, ma anche il dramma della famiglia.


Il paziente: che in una frazione di secondo vede sfumare il mondo che conosceva prima: chi ha subito un ictus ha una percezione netta del cambiamento; il suo obiettivo è il ritorno alla sua vera vita, quella prima dell’ictus.


Il familiare: che vive il calvario dell’ictus dall’esterno. Egli pensa alla sopravvivenza dell’amato e riesce a vivere il recupero con maggiore propensione alla gradualità.


Il paziente spesso rimane privo di coscienza per diversi giorni, mentre il familiare in quel frangente ha bisogno di sapere che il suo caro sopravviverà e si risveglierà. Solo dopo si porranno i primi problemi di ciò che si è perso.
  • La capacità di comunicare
  • La possibilità di muovere la metà del corpo
  • Il controllo della vescica e dello sfintere
  • L’abilità nel poter deglutire
  • La possibilità di controllare il tronco anche da seduto

Il recupero è il nodo centrale della riabilitazione: molte lingue non c’è addirittura differenza tra la parola “recupero” e la parola “riabilitazione”.
Spesso il paziente ritiene meno significativo il recupero ottenuto rispetto ai suoi familiari, che gioiscono anche di piccole acquisizioni. Da riabilitatore approvo l’entusiasmo per i piccoli progressi. Questo tecnicamente corrisponde ad un elemento predittivo positivo, ovvero un dato che permette di costruire previsioni più favorevoli a differenza del paziente che sorvola e non ha coscienza delle proprie acquisizioni.
Tuttavia, questa analisi del terapeuta dei dati favorevoli raramente considera la percezione del recupero da parte dei familiari, cosa molto importante.

Finchè il paziente migliora ed i familiari lo esortano, si procede in avanti senza sosta; mentre molto più difficile è quando avviene il contrario: quando il paziente lavora per piccoli obiettivi ma i familiari non danno ad essi il giusto peso. Ciò provoca un’atmosfera pesante per il paziente, che vive una doppia frustrazione: la difficoltà del e la delusione che percepisce nei suoi familiari, che vorrebbero di più e prima.

È in questi contesti che i parenti dicono: “ mio marito non ha voglia e non si sforza” o “ non vuole collaborare”, frasi spesso alimentate dai terapisti stessi. Ripeto con forza che
non esiste un paziente che non voglia migliorare e che quindi non voglia partecipare al proprio recupero! 
La collaborazione dipende dalle richieste che facciamo noi, adeguate al paziente.

A pochi giorni dall’ictus, con la difficoltà di controllare il tronco e percepire metà lato del corpo, anch’io mi rifiuterei  se mi costringessero a mettermi in piedi e camminare

Il terreno più fertile è quando paziente e familiari condividono un recupero con passi piccoli e progressivi.
Il ragionamento del recupero a tappe è un aspetto fondamentale del trattamento, da pianificare sin dai primi giorni di cura; da quella più a breve termine (di una sola settimana) a quella più estesa (circa 2 anni).


Durante le lezioni di programmazione terapeutica pongo un esempio ai miei studenti: una metafora appresa da una mia grande maestra:

se chiedete una casa ad un architetto, vorrete sapere come verrà costruita. Il paziente post ictus vi affida la propria vita, molto più importante di qualsiasi casa, dovete perciò dargli una previsione obiettiva del recupero




La previsione deve basarsi su “dati” costruiti con l’osservazione del paziente stesso, dell’alterazione  delle funzionalità e sulle capacità residue del paziente.

La previsione a lungo termine dovrà essere suddivisa in tappe intermedie a breve termine, ovvero:
“se la previsione è che il paziente a distanza di un anno camminerà in un determinato modo, ciò significa che fra due settimane dovrà poter stare seduto in un modo preciso.”

Il ragionamento fa individuare gli esercizi più indicati a raggiungere la prima tappa, per riadattarli per la successiva. Se il terapista saprà infondere questo rigore al proprio paziente ed ai suoi “colleghi” familiari, la squadra potrà utilizzare un’ arma in più con cui combattere per il recupero del proprio amato/paziente.

PROGRAMMA RIABILITAZIONE ICTUS IN FAMIGLIA®


Il Programma Riabilitazione Ictus in Famiglia® è l’insieme delle attività svolte dal Dott. Valerio Sarmati per portare la Riabilitazione Neurocognitiva nelle case delle famiglie che vivono il dramma dell’ictus, insegnando loro come eseguire gli esercizi più adatti al recupero con il proprio familiare colpito da ictus.


 

Visite On Line 
Le Visite On Line vengono utilizzate spesso dai familiari e pazienti che desiderano un primo consulto con il Dr. Sarmati dal quale vorrebbero scoprire se ci sono i presupposti nel loro caso specifico di un recupero motorio in seguito ad ictus cerebrale e come muoversi per ottenerlo
Il Dr. Sarmati attraverso la prima visita on line potrà rendersi conto dei problemi specifici del paziente, delle potenzialità di recupero e delle soluzioni riabilitative più adatte. 
La recente introduzione delle visite on line, rende il programma riabilitazione ictus in famiglia® all’avanguardia ed in linea con il progresso delle scienze mediche, godendo di tutti i vantaggi che offre la teleriabilitazione. 
Per Ottenere una visita on line è sufficiente possedere una Web Cam ed una connessione internet, potete prenotare la visita on line al tel 0666018356 o direttamente dal calendario

Video Guide

Sono il cuore del programma riabilitazione ictus in famiglia. 
Le video guide rispettivamente dedicate al recupero per l’emiplegia sinistra ed al recupero dell’emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, permettono alle famiglie che si trovano ad affrontare il dramma dell’ictus in casa, di imparare gli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti più adatti al recupero, di imparare cosa fare e cosa evitare e di gestire il problema della riabilitazione in autonomia
Le Video Guide inoltre hanno permesso a molti pazienti di ricevere un trattamento Neurocognitivo che altrimenti non avrebbero ricevuto, in quanto nelle strutture pubbliche e private si punta spesso ad un recupero muscolare e rapido senza considerare la qualità del recupero, tuttavia è la lesione cerebrale a determinare la paralisi, proprio per l’alterazione delle funzioni cerebrali che organizzano il movimento e non per problemi di tipo muscolare. 
Inoltre il vantaggio delle Video Guide è stato quello di permettere alle famiglie di imparare gli esercizi senza doversi muovere da casa con il proprio familiare evitando tutte le difficoltà logistiche degli spostamenti. 

Visite di insegnamento in studio 
Sono state il punto di partenza dell’intero programma, è attraverso le visite di insegnamento condotte dal Dr. Sarmati nel proprio studio che è stato possibile raccogliere tutte le esperienze fondamentali per la costruzione delle Video Guide
La visita di insegnamento rappresenta il momento più alto ed efficace dell’intero programma, è infatti in studio e dal vivo che il Dr. Sarmati è in grado di constatare al meglio le effettive condizioni del paziente e di insegnare passo passo al familiare gli esercizi che dovranno svolgere nel tempo, stilando un vero e proprio programma di lavoro. 
Le visite di insegnamento che hanno una durata di c.ca 3 ore, vengono riprese con la video camera ed al termine della visita, il Dr. rilascia i video della visita in modo che i familiari abbiano sempre a disposizione le spiegazioni pratiche degli esercizi che hanno imparato in studio direttamente con il loro paziente-familiare. È possibile prenotare una visita di insegnamento al tel 0666018356 o direttamente dal calendario

Piano di Assistenza Annuale 
Anche questo aspetto del programma è di recente introduzione, ma fondamentale per dare concretezza ed efficacia all’intero progetto
Il piano di assistenza annuale in genere viene sottoscritto da chi ha già acquistato la video guida o da chi ha già effettuato una visita di insegnamento.
Infatti il Piano di assistenza prevede 

25 incontri 
Di cui fino a 7 possono essere di insegnamento in studio ed i restanti on line, dove il Dr. Sarmati può costantemente seguire il recupero del paziente, correggere o convalidare il modo di eseguire gli esercizi da parte dei familiari ed personalizzare di volta in volta il trattamento a seconda delle esigenze. 

Kit di attrezzature 
Nel piano di assistenza annuale è previsto l’invio a casa delle attrezzature fondamentali per un corretto svolgimento degli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva in casa. 

Inserimento nel gruppo privato di assistenza di Facebook
Si tratta di un gruppo al quale possono partecipare solo i familiari ed i pazienti che seguono il programma riabilitazione ictus® in famiglia del Dr. Sarmati e dove è possibile richiedere consigli, risoluzione di problemi, postare i video degli esercizi per richiedere una correzione o convalida, tutto in condivisione anche con gli altri pazienti e familiari.
Per maggiori informazioni sul piano di assistenza. 

Attrezzature 
Per una maggiore diffusione della Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti e per garantire la possibilità che anche familiari non fisioterapisti possano eseguire correttamente gli esercizi in casa, ha reso necessaria la creazione di una linea di attrezzature per il metodo Perfetti che seguissero una filosofia specifica che le rendessero. 

  • Pratiche
  • Economiche
  • Leggere 
  • In continua evoluzione 

Tutte caratteristiche che mancano alle attrezzature attualmente in commercio dalle altre aziende. Quando un prodotto è destinato ad un uso professionale questo spesso viene appesantito di costi aggiuntivi ed inutili, per questo le attrezzature Riabilitazione Ictus in Famiglia® vengono scelte sempre di più anche dai fisioterapisti professionisti.
Visita il negozio on line delle attrezzature per il Metodo Perfetti

PIANO DI ASSISTENZA ANNUALE








Il piano di assistenza annuale, rappresenta un elemento fondamentale per aumentare l’efficacia del lavoro svolto in famiglia attraverso le video guide e le visite di insegnamento in studio.

2 incontri on line al mese

Il piano di assistenza annuale prevede: 2 incontri on line che si possono svolgere semplicemente via web cam.
Questi incontri permettono di ricevere durante tutto un anno, una assistenza costante da parte del Dott. Sarmati, che avrà la possibilità di controllare la corretta esecuzione degli esercizi eseguiti dai familiari, l’andamento dei miglioramenti, l’introduzione di nuovi esercizi e suggerimenti adatti al singolo caso.
Mentre per chi ha la possibilità di spostarsi ed effettuare le visite di insegnamento in studio, essendo coperti dal piano di assistenza queste avranno una riduzione del costo del 50%. 

Attrezzature per la Riabilitazione Neurocognitiva
Incluso nella quota mensile del piano di assistenza è prevista una riduzione del 30% sul costo delle attrezzature del Metodo Perfetti, studiate appositamente per il lavoro in famiglia.

Gruppo privato di Facebook
Abbiamo creato un gruppo specifico di soli pazienti e familiari che seguono il programma Riabilitazione Ictus in Famiglia e dove il Dr. Sarmati può rispondere ai quesiti specifici e risolvere problemi inerenti alla terapia
Molti pazienti postano nel gruppo i loro video di come eseguono gli esercizi in modo da ricevere indicazioni sulla qualità del lavoro svolto. Il gruppo è molto utile perchè è possibile imparare anche dall’esperienza degli altri.

Maggiori informazioni sul Piano di Assistenza Annuale

VISITE ON LINE

La possibilità di eseguire una vista on line direttamente con il Dr. Sarmati è stata recentemente introdotta all’interno del programma riabilitazione ictus in famiglia ed ha permesso a molti pazienti e le loro famiglie di poter avere un primo consulto sulle possibilità di recupero in seguito ad ictus e sulle modalità di riabilitazione più adatte caso per caso
Le visite on line sono particolarmente apprezzate dalle famiglie che si trovano a gestire il problema dell’ictus in casa in quanto hanno l’opportunità di poter ricevere un consulto dal Dr. Sarmati semplicemente in casa con una web cam ed una connessione internet
L’introduzione delle visite on line hanno permesso di limitare al massimo le spese e le difficoltà relative agli spostamenti
Chi ha deciso di effettuare una visita on line, ha già maturato l’idea che la riabilitazione più adatta al proprio caso deve coinvolgere anche la sfera cognitiva e non può limitarsi al solo “lavoro muscolare”, ma vuole sincerarsi direttamente con il Dr. Sarmati delle reali possibilità di poter applicare la riabilitazione neurocognitiva nel loro caso specifico
Per lo stesso motivo anche il Dr. Sarmati stesso desidera conoscere ogni famiglia che decida di acquistare una Video Guida o di eseguire una visita di insegnamento, per convalidare la scelta e per conoscere ogni paziente anche in virtù di un eventuale piano di assistenza futuro. 
Per poter effettuare la visita on line è necessario possedere in casa una web cam ed una discreta connessione internet, i computer portatili spesso ne hanno una incorporata come del resto i recenti tablet e smartphone con i quali è anche possibile effettuare l’incontro. 
Una volta prenotata la visita si riceveranno le istruzioni necessarie per impostare la seduta alle quali seguiranno una telefonata da parte del servizio clienti che offrirà maggiori dettagli in merito.  
La prenotazione della visita può avvenire direttamente chiamando il servizio clienti al tel 0666018356 o attraverso il calendario presente in questa pagina.

VIDEO GUIDE PER LA RIABILITAZIONE DELL'ICTUS

Le Video Guide sono la colonna portante del programma Riabilitazione Ictus in Famiglia, e permettono di imparare comodamente da casa gli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti, da fare con il proprio caro che ha subito un ictus. 

Cosa sono le Video Guide per la riabilitazione dell'ictus?

Le Video Guide sono composte da 9 DVD tematici e dispense in PDF dove vengono mostrati passo gli esercizi nella pratica e dove vengono spiegate le nozioni fondamentali per orientarsi all’interno del dramma dell’ictus
Imparare gli esercizi da eseguire con il proprio familiare permette di assumere  l'autonomia necessaria in questi casi e permette altresì di saper giudicare correttamente l’operato dei professionisti che lavorano direttamente sul paziente. 

Perché è  importante imparare gli esercizi?

Non tutti i modi di fare riabilitazione producono gli stessi risultati e purtroppo spesso le modalità di trattamento utilizzate in ospedale e nelle cliniche, non coincidono con le esigenze di chi ha subito un ictus. 
 Un danno cerebrale causato da una emorragia cerebrale, ischemia o trauma cranico, determina spesso la paralisi di un lato del corpo e talvolta la perdita della parola (afasia), tale paralisi è il risultato dell’alterazione delle funzioni cerebrali e cognitive che permettono l’organizzazione del movimento per questo la riabilitazione corretta in questi casi deve coinvolgere anche le funzioni cerebrali e non limitarsi solo al rinforzo muscolare.

Per questo era necessaria la creazione di un supporto che permettesse alle famiglie stesse di poter provvedere alla riabilitazione del proprio caro colpito da ictus, imparando gli esercizi da eseguire. 
Le Video Guide create direttamente dal Dr. Sarmati che segue da anni gli insegnamenti del Prof. Perfetti e che collabora con l’università la Sapienza di Roma, rispondono alle esigenze di quelle famiglie e pazienti che pur credendo nel proprio recupero non trovano efficacia nell’assistenza offerta loro dalle strutture pubbliche e private.

Perché una Video Guida per le paralisi e destra ed una per quelle di sinistra? 

Come sappiamo il nostro cervello è composto da due emisferi ciascuno dei quali opera un controllo maggiore sulla parte opposta del corpo, ma ci sono anche altre differenze e specializzazioni tra di due emisferi. 

Infatti l’emisfero sinistro la cui lesione può determinare una emiparesi destra, è sede delle funzioni del linguaggio
Per questo spesso associata ad una emiparesi destra vediamo anche disturbi del linguaggio (Afasia). 


Stessa cosa avviene con i disturbi legati all’emisfero destro che coinvolgono prevalentemente l’attenzione oltre alla paralisi del lato sinistro del corpo


Per questo era necessaria la creazione di 2 diverse video guide, una dedicata al recupero dell’emiplegia sinistra ed una dedicata al recupero dell’emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio

Perché le diverse versioni DVD, Digitale e settimanale? 

La creazione di diverse versioni delle video guide nasce dallo spirito del programma riabilitazione ictus in famiglia, che è proprio quello della diffusione della Riabilitazione Neurocognitiva anche in presenza di evidenti difficoltà economiche. 

Versione Digitale Settimanale
La versione digitale settimanale permette di poter ricevere una lezione a settimana della video guida, lungo tutto un anno, in modo tale che comprando di settimana in settimana ogni lezione singola, la famiglia può portare avanti il progetto di riabilitazione senza percepire la spesa dell’acquisto della video guida. 

La versione digitale completa
Raccoglie tutte le lezioni della video guida ed è interamente scaricabile da internet, sia i video che le dispense, questo permette di diminuire i costi di gestione, materiali, imballaggio e spedizione, risultando più economica e pratica, permette una fruizione immediata dei video dal momento dell’acquisto. Per godere a pieno della versione digitale è consigliata una buona connessione internet per poter scaricare velocemente i video


Versione DVD
La versione classica in DVD permette di ricevere in casa direttamente tutti i video, consigliata per chi non ha dimestichezza con il computer e gli acquisti on line, infatti è possibile acquistarla anche tramite il servizio clienti 0666018356

Il problema dell'Equilibrio dopo Ictus

Il miglioramento dell'equilibrio in seguito ad un ictus costituisce uno dei tasselli più importanti per completare il recupero della corretta funzionalità del cammino. La mancanza di equilibrio durante la deambulazione rende questa attività, oltre che rischiosa, anche non piacevole ed efficace come dovrebbe, generando inoltre paura. 

Per affrontare il tema dell'equilibrio dovremmo chiederci se si tratta di un elemento a sé stante o se è invece un insieme, una proprietà che emerge dalla relazione di più elementi, un macro-sistema che racchiude in sé più unità maggiormente definibili ed accessibili sul piano terapeutico

Mi spiego meglio, ricorrendo a un esempio sempre attuale: se il governo deve migliorare la situazione economica del paese dovrà necessariamente individuare gli elementi che partecipano a rendere sano o meno il bilancio dello stato; solo una volta individuati i fattori che danno vita all'economia del paese come i tagli degli sprechi, il miglioramento dell'efficienza delle risorse, il rilancio delle imprese, gestione delle imposte etc. potrà allora intervenire con un sistema "terapeutico" diretto sui singoli elementi o su gruppi di essi integrandoli e gestendoli in maniera sistemica, tenendo sempre chiara la visione dell'insieme. 

Stessa cosa avviene con l'equilibrio: dobbiamo individuare quali elementi compongono questo aspetto del nostro movimento. 

Come facciamo a mantenere l'equilibrio durante il nostro muoverci nel mondo? 

Chiaramente una analisi di questo tipo non può che non portare ad una banalizzazione del problema, ma questo ci permetterà momentaneamente di osservare il fenomeno da un diverso punto di vista. 

Percezione del peso del corpo 

Saremmo in grado di mantenere un buon equilibrio se non percepissimo correttamente il peso del nostro corpo sugli arti che poggiano a terra?

Immaginiamo di non avere la sensibilità della pianta del piede: sarebbe davvero complesso percepire come, quanto e in che direzione stiamo spostando il nostro carico

Percezione della posizione del nostro corpo nello spazio

Saremmo in grado di gestire abilmente il nostro equilibrio se senza guardare le nostre gambe ed i nostri piedi non avessimo l'esatta percezione di dove si trovino rispetto al resto del corpo? 

Quando intendiamo muovere un arto, chiaramente organizziamo il movimento considerando dove si trova l'arto in un determinato istante e dove intendiamo dirigerlo. Se non siamo in grado di costruire informazioni attendibili su dove si trova esattamente il nostro arto (se non con l'aiuto della vista), del tragitto da seguire durante lo svolgimento del gesto e della esatta posizione di arrivo non credo che il movimento possa risultare molto preciso e controllato

Integrazione delle informazioni 

Pensate a questo aspetto in relazione a quello che vi dicevo prima riguardo la percezione del peso del corpo: immaginiamo di aver appoggiato il piede a terra e non aver chiaro in testa che esso si trovi proprio lì in quella posizione, ottenendo delle informazioni distorte ed inattendibili; ritengo sia molto difficile organizzare il movimento necessario per spostare il resto del corpo sulla base di appoggio se non abbiamo chiaro che essa si trova in quella esatta posizione e se ciò avviene il movimento di spostamento del carico non può che essere sommario e qualitativamente insufficiente.

Consideriamo anche che tutto avviene abbastanza rapidamente e non sempre dopo un ictus riusciamo a gestire la nostra attenzione in un modo efficace come prima dell'evento. Teniamo inoltre presente che non sempre quando camminiamo possiamo guardare i nostri piedi e le nostre gambe per gestire il movimento e non è la vista l'organo preposto a tale compito, anche se dopo ictus è alquanto ovvio come essa risulti fondamentale per sopperire a tali difficoltà percettive ed organizzative. Per molti pazienti infatti risulta difficile, se non impossibile, non guardarsi i piedi durante il cammino. 

Ve ne parlavo anche in un altro articolo sul cammino: un'altra aggravante alle difficoltà di equilibrio sono anche le distrazioni che abbiamo durante la deambulazione, soprattutto di tipo visivo...

Il controllo del tronco

Il recupero post ictus deve essere programmato in modo coerente con le capacità del paziente ed i tempi biologici di recupero. Immediatamente in seguito ad un ictus spesso si perde anche la capacità di stare seduti senza appoggio della schiena a causa del mancato controllo del tronco e di una evidente alterazione della linea mediana e simmetria del corpo. È impensabile che un paziente emiplegico che abbia tali disturbi del tronco possa avere equilibrio in stazione eretta se nemmeno lo ha acquisito da seduto. Tuttavia, si procede sovente al "training della deambulazione" quando ancora non sono stati recuperati questi prerequisiti al cammino. Vedo troppe volte pazienti che "camminano" – o sarebbe meglio dire si spostano in stazione eretta – malamente con bastoni e tutori, i quali non riescono ancora a stare seduti mettendo in atto tutti i compensi del caso. Sono pazienti per i quali l'esperienza del cammino è drammatica, fatta di continue perdite di equilibrio, rischio di cadute, esacerbazione dell'irradiazione e paura costante. 

La paura di cadere

La paura durante il cammino non è solo un fattore psicologico che si può far superare spronando il paziente ad essere coraggioso e buttarsi in questa attività. In questo caso possiamo considerare la paura come una risposta comportamentale del nostro organismo ad una inattendibilità delle informazioni corporee ed una conseguente impossibilità di poter prevedere gli effetti del nostro movimento. Ragionandoci, abbiamo paura quando non sappiamo anticipare quello che avverrà e questa emozione ci aiuta a predisporre i nostri sensi per superare il momento potenzialmente nocivo o a limitare il nostro movimento per evitare eventuali danni. Di fronte alla paura di camminare il compito del fisioterapista deve essere quello di aiutare il paziente a colmare i vuoti informativi o meglio a mettere ordine alle sue capacità informative rendendole maggiormente attendibili ed efficaci per programmare un movimento adeguato: questo è possibile considerando ad esempio gli aspetti sopracitati della percezione, delle capacità attentive e di apprendimento del paziente. In definitiva la paura non è un ostacolo a un cammino più fluido e regolare, ma è l'effetto del richiamo dell'organismo a ordinare le capacità informative. Abbiamo parlato di un fenomeno simile quando abbiamo trattato il tema del dolore neuropatico e le recenti teorie di Ronald Melzack sulla "body self neuromatrix". 

Ictus cerebellare e lesioni pontine

Meriterebbe una trattazione a parte tutto il contesto delle lesioni posteriori che coinvolgono il cervelletto ed il ponte, considerati da sempre come gli organi dell'equilibrio e centri della postura, ai quali negli ultimi anni è stata conferita ulteriore considerazione grazie a recenti studi che ne hanno invece avvalorato il determinante ruolo cognitivo ed informativo (si consiglia in proposito il testo Cervelletto e Processi Cognitivi del Prof. Perfetti ed Aldo Pieroni). Si pensi che solo a livello cerebellare avviene un elaborato processo di integrazione tra le informazioni necessario per organizzare il movimento ed a questo stesso livello vengono inoltre integrate le informazioni Visive, Vestibolari e Somestesiche (del corpo). Per questo, gli ictus al ponte o al cervelletto possono essere tra le lesioni più complesse per quanto concerne il recupero dell'equilibrio; tuttavia il fisioterapista per il recupero dell'equilibrio dovrà tener conto necessariamente del ruolo informativo e cognitivo del cervelletto.



È vero che il Metodo Perfetti è superato?


Leggendo ed informandosi riguardo al Metodo Perfetti e la Riabilitazione Neurocognitiva ci si accorge immediatamente della ragionevolezza dei suoi presupposti, in particolare circa l'assunto secondo cui in seguito ad una lesione cerebrale sia necessario riattivare le funzioni cerebrali che da essa sono state alterate, le stesse che permettono il movimento.



Molti familiari e pazienti che ritengono questo metodo un'ottima soluzione per il proprio recupero chiedono anche nell'ospedale o clinica dove sono ricoverati se è possibile ricevere appunto il Metodo Perfetti. In queste circostanze è accaduto più volte che il medico di riferimento rispondesse : “Il Metodo Perfetti è ormai superato!”. Gli stessi familiari perplessi da questa affermazione mi chiedono poi spesso delucidazioni al riguardo, ragion per cui ho deciso di scrivere questo articolo.



Sostenere che il Metodo Perfetti è superato dimostra una conoscenza parziale e superficiale del tema



Ogni scelta terapeutica, compresa la Riabilitazione Neurocognitiva secondo il Metodo Perfetti, nasce da un insieme di conoscenze scientifiche di riferimento: per questo nel corso del progresso scientifico anche le proposte riabilitative hanno avuto il loro sviluppo. Pertanto, man mano che si faceva sempre più chiarezza sul movimento, sul corpo, sul cervello e sui processi di recupero, le proposte riabilitative nei confronti del recupero post ictus sono diventate sempre più appropriate ed efficaci.



Teniamo presente che poco più di 3 secoli fa gli studi sull'anatomia erano agli albori e il funzionamento del corpo umano e del movimento era considerato più alla luce delle suggestioni popolari che delle conoscenze scientifiche. Si compì un grande salto in avanti solo intorno al 1700, quando venne scoperta l'importanza dei muscoli ai fini del movimento; determinanti in proposito furono le sperimentazioni nei confronti della capacità del muscolo di contrarsi se attraversato da corrente elettrica. Conoscenze di questo tipo portano ad individuare nel solo muscolo le responsabilità delle alterazioni del movimento. Tradotto in termini di riabilitazione post ictus ciò significa che quando ci troviamo di fronte ad una riabilitazione rivolta al rinforzo muscolare o alla semplice richiesta di camminare siamo in presenza di un trattamento che fa capo a conoscenze relative al 1700 circa.



Un secolo dopo, intorno alla metà del '800, ci fu un grandissimo avanzamento nell'ambito delle conoscenze scientifiche relative alla neurofisiologia: infatti, grazie agli studi di Sherringhton, venne individuata l'estrema importanza dei riflessi nervosi nei confronti dell'organizzazione del movimento. Questa grande scoperta venne tradotta in riabilitazione post ictus solo 100 anni dopo, intorno alla metà del secolo scorso, con la nascita delle tecniche Bobath, Kabat e Vojta, che prendono il nome dai loro ideatori. 
Alla luce di queste scoperte scientifiche, le tecniche riabilitative attraverso manovre specifiche si proponevano di regolare i riflessi che partecipano al movimento e che sono stati alterati dalla lesione cerebrale. 
Pertanto, quando per il recupero post ictus ci troviamo in presenza dei trattamenti Bobath, Kabat e Vojta, dobbiamo sapere che le conoscenze scientifiche alle quali essi fanno capo sono relative alle scoperte ottenute intorno alla metà dell'800, anche se ciò non toglie che tali tecniche superavano di gran lunga quelle muscolari ed hanno rappresentato un notevole balzo in avanti per la riabilitazione del dopo ictus.



Mentre intorno alla fine degli anni '60 del secolo scorso, quindi 100 anni dopo gli studi di Serringhton, avvenivano degli straordinari progressi nei confronti della comprensione del movimento e delle funzioni cerebrali. Gli studi neurofisiologici venivano condotti su soggetti svegli (prima invece avvenivano solo sui corpi esanimi) e questo permetteva di comprendere quanto il comportamento ed il movimento fossero regolati non solo dai muscoli e dai riflessi, ma anche dalle funzioni cerebrali e dall'intenzionalità del soggetto. 
Nel frattempo anche nel campo della psicologia venivano condotti studi sui processi cognitivi in modo più approfondito, inoltrandosi in un campo inesplorato fino a quel momento. In quegli stessi anni uno studioso italiano, il Prof. Carlo Perfetti, riusciva a tradurre in riabilitazione le nuove scoperte che dimostravano l'importanza dei processi cognitivi ai fini dell'organizzazione motoria come l'attenzione, la percezione, la memoria, l'apprendimento. Nasceva così il Metodo Perfetti, che nel corso degli anni è stato riconosciuto come Esercizio Terapeutico Conoscitivo e più recentemente Riabilitazione Neurocognitiva.
Alla sua base, le prime intuizioni del Prof. Perfetti, secondo le le quali in seguito ad un ictus la lesione al cervello altera le funzioni cerebrali che permettono l'organizzazione motoria e quindi è nei loro confronti che deve essere esercitata la riabilitazione.



Da quel momento in poi le scoperte scientifiche non fecero altro che dimostrare l'importanza delle funzioni cerebrali nei confronti dell'organizzazione motoria, svelando aspetti sempre più nascosti dei processi cognitivi e del loro funzionamento. Queste nuove acquisizioni permisero di arricchire la Riabilitazione Neurocognitiva di anno in anno con nuovi strumenti e possibilità di sviluppo. 
La Riabilitazione Neurocognitiva non è semplicemente una metodica o una tecnica: è una scienza riabilitativa a tutti gli effetti, che tiene conto dei progressi di tutte le branche della scienza che cooperano per spiegare il comportamento umano, il movimento, il linguaggio e i processi di recupero.



Negli ultimi anni, grazie ad un rapido sviluppo della tecnologia, abbiamo visto un inquieto susseguirsi di soluzioni tecnologiche e robotiche per il recupero dell'emiplegia: braccia e gambe meccaniche che producessero movimenti passivi degli arti, macchinari intenti a risolvere la spasticità con vibrazioni, realtà virtuale, stimolazioni magnetiche cerebrali... Tutti trattamenti travestiti da tecnologie avanzate che si propongono come scorciatoie al recupero post ictus riuscendo a colpire molto l'immaginario collettivo. Tuttavia è possibile riscontrarvi solo in piccola percentuale un'attenzione rivolta alla riattivazione dei processi cognitivi alterati dalla lesione cerebrale. In definitiva non tutto ciò che è avanzato tecnologicamente è avanzato scientificamente.



Di fronte ad una affermazione come: “Il metodo perfetti è superato”, allora il mio suggerimento è chiedere innanzitutto : “Superato da cosa ?”. Se dovesse seguire una risposta, sulla base dell'andamento dell'evoluzione delle conoscenze scientifiche di cui sopra, vi invito quindi ad individuare su quali conoscenze di riferimento si basi la tecnica alternativa proposta, ossia se è un trattamento rivolto: alla sola motivazione al movimento; ai soli muscoli e articolazioni ( rinforzo, arti robotici, botulino); se invece ai riflessi (tecniche neuromotorie come Bobath o Kabat); se, infine, al recupero dei processi cognitivi (Riabilitazione Neurocognitiva-Metodo Perfetti). 

Camminare bene e male dopo ictus

"Perché a volte cammino bene ed altre male?" 

 Questa è una domanda che spesso ricorre tra i pazienti colpiti da emiplegia, che riscontrano l'incostanza della qualità del cammino: a volte essa sembra buona, gli effetti dell'ipertono paiono sotto controllo e la sensazione del cammino si avvicini davvero a quella precedente all'ictus; mentre altre volte invece, anche a distanza di una frazione di minuto, sembra che tutto vada storto, poiché la gamba è rigida e va dove le pare con conseguente affaticamento e a volte perdita di equilibrio. 

Proviamo ad analizzare quali potrebbero essere i fattori che regolano un cammino buono e controllato da un'altro invece patologico. Secondo il mio modesto parere potremmo racchiudere la differenza tra i due cammini sotto un'unica categoria: l'attenzione, da cui possiamo poi ricavare diversi sotto-insiemi.

ISTRUZIONI

Come sappiamo, camminare è un'azione spontanea, tra le più automatiche, ma la sua riconquista dopo un ictus che ci ha letteralmente messi a terra è stata dura e difficile e tutti riportano l'esperienza di dover imparare a camminare daccapo come i bambini, ma con molte difficoltà in più. 

È diventata pertanto un'attività non più spontanea bensì guidata e regolata dalla nostra attenzione, che dai primi passi è rivolta a seguire i suggerimenti del fisioterapista come : "Piega il ginocchio... fletti questo ed alza quest'altro". 
All'inizio quei suggerimenti sembrano fondamentali, infatti in molti mi dicono che vorrebbero un registratore con le istruzioni che li accompagnasse quando si trovano da soli. 

Mi viene sempre in mente un paziente con emiplegia che avuto anni fa, che mentre camminava con me mentre io passo passo gli suggerivo a cosa dovesse stare attento camminava davvero bene; poi però, ogni volta che lo salutavo perché finita la terapia e lo seguivo di nascosto mentre girava l'angolo, camminava male, sollevando il fianco ed appoggiando il piede di lato. 
Era dipendente dalle mie istruzioni ed il cammino espresso in palestra non era "suo". 
Questo accade quando il paziente non è in grado di auto-istruirsi e quindi ricostruire da solo i punti di attenzione importanti per svolgere l'azione correttamente. 

Sapere dove dirigere l'attenzione, saperla spostare agilmente da un punto ad un altro e focalizzarla su diversi punti contemporaneamente sono capacità fondamentali per un cammino corretto. 
Sono processi che richiedono un certo sforzo ed a volte basta una distrazione per perdere il "filo del cammino" e cambiare la qualità dello stesso. Questo è un problema molto legato all'argomento successivo. 

LA GLOBALITÀ DEL CAMMINO

Abbiano detto in principio che il cammino è una attività altamente automatizzata e come tale necessita di processi economici per poter essere sviluppata e dover pensare al cammino a pezzi (una volta alla caviglia, una al ginocchio e poi all'anca) di certo non aiuta a rendere tale attività "fluida". 

Riporto l'esperienza di un mio paziente di cui ho visto sensibilmente migliorare il cammino nel giro di un attimo. Stupito gli chiesi cose fosse successo ed egli mi disse : "Ho smesso di pensare al mio corpo a pezzi e ho pensato di poter camminare meglio se avessi riprodotto l'idea di quando camminavo e mi sentivo elegante". Una cosa simile me la disse un altro paziente quando pensava di camminare "sciolto" come Alberto Sordi nei suoi film.

Queste due espressioni, sciolto ed elegante, non sono altro che la proprietà che emerge dalla relazione di tutti gli elementi singoli a cui doveva pensare, che permettevano una gestione economica dell'attenzione ed una qualità obiettivamente migliore del cammino. 

Il contrario ad esempio accadeva ne "La coscienza di Zeno" di Italo Svevo al protagonista, il quale, pur non avendo alcun problema motorio, quando si mise a pensare ai vari muscoli che si innescavano durante il passo iniziò a zoppicare (esempio che mi sta particolarmente a cuore perché sempre riportato dal Prof. Perfetti)

Questo per dire che a volte è più facile accedere a queste sensazioni "globali" rispetto ad altre volte che il passo appare disgregato e sembra difficile riprenderne il senso. 

EMOTIVITÀ E DISTRAZIONE

L'altra faccia della medaglia dell'emotività si rivela quando durante il cammino ci sentiamo osservati o per esempio passiamo davanti ad un nostro vecchio compagno di scuola dal quale avremmo voluto farci vedere in difficoltà, pensiero che puntualmente ci porta a perdere il senso del cammino peggiorandone la qualità. 

È un fenomeno che ci distrae e potrebbe presentarsi se per esempio camminando ci distraessimo a vedere le vetrine dei negozi senza aver ancora reso nostre le abilità del passo spontanee.

SPAZI APERTI E PUNTI DI RIFERIMENTO

Come sappiamo in seguito ad un ictus la vista diventa un organo che sostituisce molte delle nostre abilità percettive ed organizzative: per questo il cammino può variare molto a seconda che avvenga in uno spazio aperto dove i riferimenti visivi sono vaghi e lontani rispetto ad un ambiente più circoscritto dove muri, corridoi o mobilio offrono degli "appigli visivi".

APPOGGI E SOSTEGNI

È chiaro che la presenza o assenza di appoggi anche minimi per l'arto superiore possano determinare una sostanziale differenza di qualità di cammino. A volte è sufficiente avere un solo dito appoggiato per darci grande sicurezza e farci camminare meglio.

IPERTONO

Tutto quello che ho appena raccontato poi si scontra con delle realtà oggettive di ordine patologico come l'ipertono o meglio reattività abnorme allo stiramento, il cui controllo e gestione richiede di per sé un notevole impegno cognitivo oltre ad essere suscettibile ai probabili disturbi della sensibilità legati all'emiplegia. 
Consideriamo inoltre che tale fenomeno risente dell'affaticamento, della perdita di qualità del cammino dell'alterazione dell'attenzione e dell'emotività, oltre al freddo che nei periodi invernali fa registrare a tutti i pazienti emiplegici notevoli difficoltà di gestione del cammino, rappresentando un vero e proprio cane che si morde la coda.

LA MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO


La mobilizzazione passiva degli arti è una delle pratiche più usate nella fisioterapia tradizionale del paziente emiplegico. In questo breve articolo verranno analizzate le motivazioni di una tale scelta terapeutica, comprese le critiche e le alternative ad essa opponibili.

Quali sono le motivazioni della mobilizzazione nel paziente emiplegico?

Il paziente emiplegico in seguito all'ictus cerebrale vede notevolmente ridotte le sue abilità motorie e, come sappiamo, se non muoviamo una articolazione per lungo tempo possiamo incorrere in problematiche di tipo fisico e meccanico rilevanti: infatti la stessa capsula dell'articolazione inizia a perdere elasticità riducendo ulteriormente le possibilità di movimento. Questo è un fenomeno tangibile e innegabile ed è per questo che nel trattamento tradizionale post-ictus, soprattutto nei confronti del braccio, vengono proposte al paziente emiplegico delle mobilizzazioni che hanno come obiettivo il mantenimento dell'ampiezza del gioco delle articolazioni. 
Vedremo in seguito come questa pratica di tipo prevalentemente passivo non sia adatta al recupero post-ictus e quali possono essere le valide alternative che, pur mantenendo inalterato l'obiettivo di mantenere vive le potenzialità di movimento di una articolazione, agiscono anche sui processi cognitivi del paziente emiplegico e quindi sul suo reale problema.

Come abbiamo detto più volte, esperienze riabilitative inadatte inducono il paziente emiplegico a strutturare un quadro di spasticità, e quindi di alterazione, del tono dei muscoli, che si presentano rigidi e reattivi agli stiramenti. A volte le mobilizzazioni passive proposte al paziente emiplegico hanno il goffo intento di allungare i muscoli ipertonici sfociando in un vero e proprio stretching.

Perché è preferibile NON proporre Mobilizzazioni passive al paziente con emiplegia?

Il primo motivo è che il problema reale che ha portato all'emiparesi del paziente emiplegico è la lesione cerebrale e la relativa alterazione dei processi cognitivi che permettono il movimento. Per questo la mobilizzazione passiva degli arti è un atto rivolto al solo "corpo", escludendo la partecipazione attiva del paziente in termini di attenzione e di percezione. Mi è capitato assistere a situazioni in cui ad un paziente sdraiato su un lettino veniva mobilizzato l'arto superiore mentre il terapista parlava con il collega di fronte che faceva la stessa cosa con un altro paziente. In questo casotrattandosi di un intervento esterno sul pezzo, ai pazienti non veniva richiesto nulla in particolare, una situazione che mi ricorda la catena di montaggio nel film di Chaplin "Tempi moderni". 

Il secondo motivo è rispetto all'ipertono. Uno dei componenti elementari della spasticità è la reattività abnorme allo stiramento, cioè la contrazione riflessa dei muscoli quando vengono allungati. Nel paziente emiplegico questo riflesso allo stiramento ha soglie molto basse e per questo dopo una periodo di riabilitazione inadeguata è frequente vedere pazienti con le dita delle mani chiuse o il gomito piegato e la spalla adesa al corpo. Il fenomeno appena descritto assume questi connotati patologici in seguito alla lesione; tuttavia, si tratta di un riflesso naturale del nostro corpo intento a proteggere le nostre articolazioni da movimenti esagerati degli arti. In seguito ad un ictus tali riflessi "abnormi" sono i primi a comparire successivamente allo stato di paralisi iniziale e se evocati e potenziati vengono in qualche modo tenuti in vita. In seguito ad un ictus, oltre ad essere risvegliati i primi circuiti (fenomeno della diaschisi), viene alterato anche il controllo cerebrale su tale riflesso. In definitiva, parafrasando l'esempio che propone spesso il Prof. Carlo Perfetti, il muscolo ha "due padroni": il riflesso ed il cervello. Quando viene meno o alterato il padrone cervello allora il padrone riflesso gestisce la situazione muscolare come può. Inoltre entrambi per gestire i muscoli si contengono degli spazi comuni, le sinapsi.

Infine è frequente che il paziente emiplegico senta dolore durante la mobilizzazione passiva dei sui arti, specialmente all'arto superiore. Anche se tradizionalmente siamo abituati a pensare che in alcune situazioni il dolore porti in seguito un beneficio accettandolo per questo, in realtà si tratta di un segnale che va rispettato e compreso
In genere nelle prime fasi della riabilitazione il paziente si trova in una situazione particolare in cui probabilmente sta producendo i primi segni di ipertono, non ha ancora possibilità di movimento se non minime nei confronti della spalla e presenta disturbi della sensibilità anche di tipo spaziale (per intenderci: la capacità di percepire la posizione del suo arto nello spazio). Inoltre è possibile che la sua scapola (che attraverso la sua rotazione permette al braccio di sollevarsi oltre una certa altezza) sia imbrigliata in una "rete" di muscoli ipertonici. I movimenti di mobilizzazione passiva non fanno altro che produrre un movimento contro una resistenza meccanica, determinando il rischio di microlesioni dell'articolazione e la produzione di dolore che porterà lo stesso paziente ad irrigidirsi di più.


Qual è l'alternativa alla mobilizzazione passiva nel paziente emiplegico?

Abbiamo detto che i presupposti sui quali si basa la scelta di effettuare la mobilizzazione passiva degli arti del paziente emiplegico sono:

1. Aumentare l'ampiezza del movimento articolare
2. Ridurre L'ipertono

Mentre i rischi di effettuare delle movimentazioni senza la partecipazione cosciente del malato sono:

  1. Effettuare una riabilitazione non rivolta al problema dell'ictus
  2. Rischio di aumentare l'ipertono
  3. Rischio di produrre microlesioni dell'articolazione

L'alternativa a questa pratica che rispetta tali presupposti escludendo tali rischi è rappresentata dagli esercizi di riabilitazione neurocognitiva, come quello in cui il paziente si trova a riconoscere la posizione del suo arto nello spazio. Volendo fare un esempio pratico proprio per la spalla, vi suggerisco questo articolo che tratta l'esercizio dei cerchi nel Metodo Perfetti. Si tratta di un esercizio in cui il paziente, pur non in presenza di una richiesta una partecipazione in termini di movimento visibile, è chiamato a riconoscere ad occhi chiusi l'ampiezza di diverse circonferenza rappresentate su di un foglio posto di fronte a lui attraverso il movimento del suo braccio mosso dal terapista. Il terapista avrà cura di muovere la mano del paziente come a ricalcare la circonferenza da dover riconoscere, stando attento a non oltrepassare la tensione muscolare del paziente facendogli notare i momenti in cui essa sia presente in modo da renderlo partecipe del controllo di tale fenomeno, che giova comunque della partecipazione attiva dei processi cognitivi del paziente come l'attenzione, la percezione e la memoria (processi tra l'altro spesso alterati dalla lesione cerebrale e che devono essere stimolati e riattivati dalla riabilitazione). Dall'esterno avviene sì lo stesso movimento proposto dal terapista che effettua le mobilizzazioni passive, ma dall'interno il cervello del malato viene stimolato e riattivato.

Quello appena descritto rappresenta solo un esempio di una modalità base di un esercizio della riabilitazione neurocognitiva, ma il messaggio che vorrei passasse attraverso questo breve articolo è:

È giusto puntare al miglioramento dell'ampiezza del movimento dell'articolazione e alla riduzione dell'ipertono, ma questo si può fare anche coinvolgendo il reale problema del paziente emiplegico ovvero le funzioni cerebrali che partecipano al movimento. 

Questo si può fare se il paziente è richiamato a stare attento al suo corpo durante l'esercizio (per questo la scelta degli occhi chiusi) e se l'esercizio stesso rappresenta un problema da risolvere attraverso la costruzione di informazioni con il corpo e con l'ambiente.