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LESIONI FRONTALI

Quando una ischemia cerebrale o una emorragia coinvolge anche la parte anteriore del nostro cervello, e quindi la zona frontale e prefrontale, possiamo riscontrare nel paziente alcuni disturbi più o meno marcati del comportamento
Si tratta di alterazioni del comportamento che a volte sono tali ad indurre i familiari a credere ci sia stato un repentino cambio di personalità, proprio perché come vedremo in seguito, i lobi frontali regolano molti aspetti del nostro ragionamento e comportamento sociale
Il cambiamento del comportamento e della personalità del paziente, in seguito ad un ictus che abbia coinvolto i lobi frontali, deve essere considerato come il risultato diretto della lesione cerebrale che ha subito il sopravvissuto, e in nessun modo ad un atteggiamento o scelta di comportamento voluta dal paziente. 
Mi trovo spesso a ripetere questa frase, perché se ci pensiamo il comportamento non è come il movimento: il movimento lo possiamo vedere, toccare e misurare, ma il comportamento è qualcosa di meno tangibile e concreto. Quindi mentre di fronte alle turbe del movimento del nostro caro riusciamo a fare facilmente 1+1 (ovvero la lesione cerebrale è la causa della paralisi) con il comportamento questa semplice addizione diventa più complessa e fatichiamo a vedere il movimento ed il comportamento come la punta dell’iceberg di una complessa organizzazione cognitiva che ha origine nel nostro cervello. 
Pertanto, di fronte al comportamento del nostro amato che appare così diverso e cambiato, quel semplice 1+1 diventa difficile e rischiamo di colpevolizzarlo di tale cambiamento come se fosse intenzionale o psicologico
Per descrivere le possibili alterazioni del comportamento in seguito ad una lesione dei lobi frontali utilizzerò, come molti, il caso illustre di un paziente; ciò sia per la spettacolarità dell’evento che ha indotto la lesione, sia per la precisione della lesione stessa. Essa ci permette di individuare molti meccanismi cognitivi a cui i lobi frontali forniscono il loro contributo nella definizione del nostro comportamento personale e sociale.

Sto parlando di Phineas Gage, un carpentiere di 25 anni del New England, che intorno la metà dell’800 durante un lavoro in un cantiere si trovo a pochi passi da una esplosione violenta, La detonazione scagliò come un proiettile una barra di ferro attraverso la testa di Phineas, trapassandola da parte a parte; trafiggendolo proprio dal basso verso l’alto e danneggiando i lobi frontali centralmente su entrambi i lati. 
Quello che rende incredibile la storia di Gage è che, come avete visto dalla rappresentazione in video, è rimasto sempre vigile anche durante l’esplosione. Ilsuo medico riferì di aver parlato tranquillamente col paziente e di non aver avuto dubbi sulla sua razionalità in quel momento, mentre riusciva addirittura a vedere attraverso la sua ferita “il cervello pulsare”. 
Gage non subì paralisi del movimento, ma non era più lui
Tutti i suoi colleghi di lavoro lo ricordavano come un lavoratore instancabile, attento, meticoloso, affidabile, dalle abitudini moderate degne di una mente equilibrata e di grande forza di carattere. In seguito alla lesione ai lobi frontali di Phineas tutte le caratteristiche della sua personalità sembravano si fossero rovesciate in un istante diventando: bizzarro, insolente, irrispettoso, scurrile, ostinato e spesso capriccioso come un bambino nell’intento di ottenere ciò che voleva. Si presentava altamente irritato ed insofferente ai vincoli, consigli ed impegni. Una delle caratteristiche che tutti ricordavano di Gage era la sua determinazione e lucidità nell’organizzare, programmare e portare a termine tutto ciò che si prefissava, mentre dopo l’incidente oltre a tutte le sue manifestazioni bizzarre del comportamento, dimostrava una totale incapacità nel pianificare una azione e quindi nel portarla a termine in modo efficace. 
Chiaramente il caso di Phineas Gage va preso come un esempio per identificare nei lobi frontali una regione del nostro cervello che partecipa alla costruzione del nostro modo di essere noi stessi, componendo aspetti della nostra ragione, del modo in cui proviamo sentimenti ed emozioni. 
La lesione che abbiamo descritto è stata piuttosto particolare, tuttavia è frequente che un ictus coinvolga in parte tali strutture. Infatti una zona molto frequente di lesione è definita fronto-parieto-temporale, che coinvolge cioè il lobo frontale, quello temporale ed il parietale. Pertanto è possibile notare nel paziente alcuni cambiamenti del proprio comportamento. 
Se la lesione coinvolge l’emisfero destro del cervello, alcuni dei disturbi che abbiamo descritto in Phineas si possono confondere con un’altra sindrome clinica chiamata Anosognosia che rappresenta la difficoltà di percepire il proprio stato di malattia. 
Un aspetto che accomuna le due manifestazioni cliniche è la difficoltà da parte del paziente di poter fare delle pianificazioni coerenti e di portarle a termine, soprattutto se sono indirizzate alla propria salute e se costano sacrificio
In alcuni casi, nello stesso paziente si possono addirittura presentare le caratteristiche sia delle sindromi frontali sia dell’anosognosia. 
Ora è chiara la ragione per cui ho deciso di scrivere questo articolo: perché oltre agli equilibri familiari sono a rischio anche tutte le attività di cura, inclusa la riabilitazione
Mi capita molto spesso di assistere delle famiglie che vogliono apprendere gli esercizi da eseguire in casa con il proprio caro, ma l’ostacolo che si trovano di fronte non consta solo nel ritagliarsi il tempo necessario per mettersi al lavoro sugli esercizi, ma anche nella mancanza di partecipazione e collaborazione da parte del paziente. 
Questo crea una grande tensione in casa, perché i familiari individuano nella costanza e qualità del lavoro gli ingredienti fondamentali per ottenere risultati, mentre il paziente nonostante stia anche migliorando, non ne vuole sapere di fare riabilitazione
In questo caso dobbiamo imparare a considerare le turbe del comportamento come effetti diretti della lesione che il nostro familiare ha subito, proprio come facciamo per la paralisi degli arti o la perdita della sua percezione, e indirizzare il nostro modo di comportarci col fine di aiutarlo a ricostruire un modello di comportamento adatto al contesto sociale in cui si trova. 
A volte è proprio questa la domanda che i familiari mi rivolgono spesso: assecondare o imporsi? 
Bisogna gestire la situazione con una estrema lucidità e fermezza d’animo, perché solo chi vive tutti i giorni con un paziente con tali disturbi può sapere come possa essere logorante il ripetersi degli stessi conflitti o ostinazioni giorno dopo giorno.
Abbiamo detto che il comportamento sociale è regolato da funzioni cognitive, proprio come lo è il movimento ed il linguaggio, e come tale viene appreso modellato sulla base delle esperienze. Proprio come il movimento e l’afasia in seguito ad un ictus possono migliorare, anche la razionalità può essere migliorata. Quando prima stavi leggendo la storia di Phineas Gage avrai pensato che il suo comportamento fosse come quello di un bambino: in un certo senso quando siamo bambini dobbiamo apprendere tutte le regole ed i vincoli sociali e questo avviene gradualmente grazie all’insegnamento dei nostri genitori, che ci guidano nella ragnatela di regole e convenzioni sociali. 
È ipotizzabile un parallelismo di questo tipo nel paziente che in seguito ad una lesione perda, anche se in parte, la possibilità di accedere di nuovo alle regole e convenzioni che ci orientano in una sana convivenza con “noi stessi” e con l’ambiente circostante. Egli perde così anche l’abilità di creare dei piani e dei programmi efficaci che investano la sfera personale.
Dobbiamo essere capaci di intervenire sulla capacità del nostro caro di poter imparare a pianificare di nuovo una azione, di programmarla e di portarla a termine, seguendo passo passo ogni passaggio del piano. 
Ogni nostra azione è mossa a diversi livelli, da un bisogno biologico, da una emozione e dalla razionalità di conseguire una ricompensa o evitare una privazione
Pertanto il primo passaggio è quello di far inquadrare il bisogno di una determinata azione su cui vogliamo che il nostro caro partecipi, per poi legarla ad una emozione, facendo anche ricorso ad esperienze passate; infine ragionare insieme sui possibili effetti positivi al termine dell’azione o sugli effetti negativi legati all’assenza di tale azione. 
Mentre scrivo il mio pensiero è ovviamente rivolto alle famiglie che in casa stanno lavorando con il proprio familiare con la riabilitazione neurocognitiva e si trovano a dover affrontare “un problema nel problema”: non solo il proprio caro è affetto da una paralisi più o meno severa, ma anche da una condizione comportamentale che rende il lavoro quotidiano sempre difficile e teso. Quando è il momento di accomodarsi per iniziare il lavoro iniziano le lamentele, mostrando stanchezza, disattenzione e riferendo dolore ad ogni movimento; rendendo praticamente impossibile ogni tentativo di approccio terapeutico. In questo caso imporre la terapia dà origine ad ulteriori conflitti, ma il familiare sa che cedere in quel momento significherebbe abbandonare le speranze di recupero e lasciare il proprio familiare nella prigione cognitiva creata dalla lesione. Pertanto è necessario mantenere la massima lucidità e muoverci noi stessi in modo razionale per individuare la corretta strategia.

Per prima cosa dobbiamo essere consapevoli che nelle fasi iniziali potremmo non riuscire tutti i giorni a persuadere il nostro caro nel partecipare alla riabilitazione, in questo modo potremo dosare con efficacia le nostre strategie.
Ogni familiare conosce il proprio caro meglio di chiunque altro, ed anche se la lesione ha determinato dei cambiamenti del suo comportamento, conosce a grandi linee le leve persuasive su cui fare pressione e i desideri che attraverso il recupero il nostro caro può soddisfare. Dobbiamo quindi guidarlo ad esternare quali siano i bisogni ed i desideri che vorrebbe per primi riconquistare: come ad esempio tornare a guidare la macchina o a partecipare alle attività dell’azienda di famiglia o a cucinare o altro. 
A questo punto dobbiamo aiutare il nostro famigliare a legare questo desiderio ad una matrice emotiva profonda, caricandolo di valore e di vissuto, ancorandolo anche a ricordi o esperienze passate, significative dal punto di vista emozionale. 
Dopo avere permesso che il nostro caro abbia delineato lui stesso i desideri a lungo termine da realizzare, sarà il momento di delineare i passaggi fondamentali per poterli soddisfare: come il recupero, la riabilitazione, la quantità e frequenza dei trattamenti, fino all’orario preferito per eseguire la fisioterapia. 
In modo che sia una costruzione, anche se guidata, partorita dal nostro paziente
In molti casi, anche se questa programmazione avviene più volte a causa dei possibili deficit di memoria ed apprendimento, faccio scrivere direttamente al paziente su un quaderno il risultato del piano di azione determinato, in modo da incidere su un suo residuo principio di coerenza
A quel punto all’interno del singolo esercizio dobbiamo essere in grado di eseguire la stessa pianificazione, individuando il potenziale beneficio a breve termine di ciascun esercizio all’interno dell’obiettivo più ampio. 
Chiaramente quando ci troviamo di fronte anche a disturbo del linguaggio tutto ciò risulta ancora più difficile. 
Letta in questo modo appare semplice, ma sappiamo tutti che la realtà dal contesto quotidiano è ben più complessa: non tutti i giorni avremo i nervi saldi per ingaggiare con il nostro caro una programmazione di questo tipo e dovremo a volte cedere, mantenendo però chiara la necessità di riprendere appena possibile per poter incidere sul suo recupero.

ICTUS E COMPORTAMENTO

Molti dei familiari dei pazienti che seguo, oltre a domande relative al recupero del cammino, della presa e della parola, mi chiedono spesso come comportarsi con il proprio caro perché hanno notato alcuni cambiamenti del loro comportamento
A volte si tratta di cambiamenti lievi, mentre in altri casi sono più evidenti, tanto da fare affermare di aver notato nel loro caro quasi una nuova personalità

Quali sono i cambiamenti che vengono notati? 
Segni di depressione e decadimento dell’umore, o al contrario estrema euforia e leggerezza nell’affrontare il proprio problema; scatti di ira o estrema irascibilità od al contrario estrema sensibilità e facilità nel commuoversi... In alcuni casi è possibile anche notare un cambiamento della personalità in individui in passato molto riservati ed equilibrati, che invece dopo l'ictus iniziano a dimostrarsi irriverenti ed a volte sgarbatamente fuori contesto. Altri vedono semplicemente indurirsi alcuni tratti della propria personalità, ad esempio un'ostinazione che a volte sfiora la misura del capriccio, mentre altri vedono invece ammorbidirsi certe linee comportamentali (anche se questo in genere fa meno notizia) 

Prima di affrontare l’argomento dobbiamo considerare 2 aspetti fondamentali in tema di ictus e comportamento: Il primo è di ordine biologico. 
Tutto ciò che siamo, che sappiamo, che facciamo e che proviamo è il frutto delle nostre esperienze, che fino all’istante attuale hanno modellato la biologia del nostro corpo ed in particolare del nostro cervello. Pertanto il nostro cervello, con i suoi miliardi di neuroni interconnessi in modo unico in ogni individuo, rappresenta il nostro “sé”, la nostra persona; in continuo divenire sulla base delle esperienze che viviamo ed in base alle modifiche materiali che vengono prodotte. 
Qualsiasi danno al tessuto cerebrale che ne modifichi la biologia, cambia in modo più o meno evidente la nostra personalità, il nostro “sé”. In realtà non si tratta di un aspetto solo biologico, ma nel contempo anche psicologico, perché il nostro comportamento è guidato anche dal nostro modo di vivere e gestire le emozioni; e tali emozioni siamo in grado di percepirle anche grazie a segnali corporei. Intendo dire che non possiamo pensare ad un' emozione senza associare ad essa una sensazione corporea. Prendiamo l’esempio dell’amore, con le sue ripercussioni sullo “stomaco”; o la paura, impossibile da immaginare senza pensare anche alle accelerazioni del battito cardiaco o alla sensazione di adrenalina che pervade il nostro corpo. 
Una modificazione biologica del nostro cervello a causa di una lesione cerebrale può avere delle ripercussioni sul nostro modo di elaborare e dare un senso alle informazioni di base del nostro corpo, determinando così anche un' alterazione della gestione emotiva

Il secondo è di ordine psicologico Sopravvivere ad un ictus significa aver toccato per un attimo o anche più, la morte. 
Si tratta di una esperienza che cambia ogni essere umano dotato di sensibilità. Chi scampa ad un disastro aereo o un incidente automobilistico racconta di questi eventi come di esperienze fortissime. Esse non possono quindi non avere una ripercussione sulla nostra personalità. 
Aggiungiamo anche che, dopo essere scampati al peggio, ci ritroviamo in un letto di ospedale spesso ignari di quanto accaduto e con un corpo che non riusciamo più a gestire come prima. Ci sentiamo confusi ed impauriti. 
Nel caso di una emiplegia destra che abbia compromesso anche il linguaggio, abbiamo anche la difficoltà di comprendere quello che familiari e medici ci dicono e la difficoltà di poter esprimere ciò che proviamo: una sorta di “disastro aereo nel disastro aereo” . Pertanto un ictus è una delle esperienze più forti e cariche emotivamente a cui la natura ci possa sottoporre ed è immediato pensare di attribuire alcuni variazioni del comportamento ad un evento così carico. 
Tuttavia anche in questo caso non si tratta solo di un aspetto di ordine psicologico, ma anche biologico, in quanto il nostro cervello si modifica sulla base dell’esperienza. Pertanto qualsiasi cambiamento psicologico è accompagnato da un modellamento della biologia del nostro cervello. 
Come hai notato, gli aspetti su cui abbiamo appena ragionato li abbiamo divisi, ma solo per semplificare il problema, perché mente e corpo sono aspetti indivisibili che vanno considerati come un unico insieme integrato

Depressione post Ictus 
Cerchiamo di analizzare gli esempi di cambiamento del comportamento che abbiamo riportato all’inizio dell’articolo e partiamo forse con il più diffuso: la depressione post ictus. Chiunque si veda crollare davanti tutto quello che ha costruito nella propria vita e tutto quello che sapeva del proprio corpo, fa i conti con la depressione. 
Alcuni sono portati ad uscirne velocemente e trovare la carica giusta per affrontare il recupero, altri sono più sensibili al cambiamento e lo affrontano con maggiore difficoltà. Ma questa differenza la conosciamo tutti, anche in assenza di un ictus: ognuno di noi affronta i problemi in modo diverso dall’altro. È un argomento che mi trovo ad affrontare tutti i giorni con i familiari ed i pazienti che seguo; mi rendo conto che oltre all’attitudine personale, è il recupero ad influire molto sul superamento della depressione
Infatti il paziente che vede tradursi in progressi tutti gli sforzi fatti nella fisioterapia riesce ad alimentare la propria determinazione proprio attraverso il suo recupero; ed il recupero sarà tanto più intenso quanto la determinazione del paziente sarà viva: il classico circolo virtuoso. 
Mentre allo stesso modo, ma al contrario, di fronte ad un grande divario tra sforzi messi in gioco e recupero ottenuto dovremo fare i conti con il decadimento dell’umore. 
Peggio ancora poi se vediamo che i professionisti intorno a noi ed i nostri stessi familiari sono i primi a non credere nel nostro recupero
In questo caso a volte accade che lo stesso fenomeno venga trattato con farmaci che vanno a coinvolgere tutta la sfera cognitiva, quindi spesso risulta ancora più difficile svolgere un lavoro di qualità. Ricordiamo infatti che un ictus cerebrale coinvolge il cervello e con esso le funzioni cerebrali; bisogna intervenire sul loro miglioramento per ottenere il recupero del movimento; se queste oltre alla lesione vengono alterate anche da stimoli esterni, il lavoro potrebbe diventare anche più arduo. 
L’argomento necessiterebbe non di un semplice articolo, ma di un sito intero, per quanto è vasto ed importante. Per questa ragione, invito i lettori direttamente interessati ad approfondire il tema a inserire i loro preziosi commenti in fondo all’articolo. Considerando poi che la depressione post ictus colpisce spesso anche i familiari del sopravvissuto, come descritto in questo altro articolo

Noncuranza della patologia
Questa manifestazione relativamente rara, è pressoché esclusiva dei pazienti che hanno subito una lesione dell’emisfero destro del cervello e quindi una emiparesi a sinistra. Il termine che viene utilizzato per denominare questa manifestazione clinica è Anosognosia, ovvero disconoscimento del proprio stato patologico. Per chi avesse un familiare con tale disturbo è importante approfondire il tema, perché c’è il rischio di colpevolizzare il paziente per il suo comportamento quando invece si tratta di un problema esclusivamente relativo al tipo di lesione subita.

Cambiamento della memoria e dell’attenzione 
Anche le difficoltà di concentrarsi, di prestare attenzione e di ricordare, possono inevitabilmente cambiare i tratti della nostra personalità ed il modo con il quale interagiamo con gli altri. Pure in questo caso dobbiamo considerare che attenzione e memoria sono spesso bersaglio delle lesioni cerebrali, soprattutto nelle prime fasi in seguito all’ictus. Quindi consideriamole per quelle che sono, ovvero alterazioni provocate dalla lesione che devono essere oggetto delle nostre cure e del recupero e non degli atteggiamenti intenzionali del pazienti, altrimenti rischiamo di colpevolizzare il nostro caro per uno dei suoi problemi. 

Comportamenti inadatti al contesto 
Anche in questo caso ci troviamo di fronte ad una eventualità spesso dettata da particolari lesioni cerebrali, che coinvolgono specialmente i lobi frontali del nostro cervello. Si tratta di un argomento molto importante, per questo preferisco rimandarti all’articolo specifico dove lo tratto in maniera più dettagliata. Leggendolo potrai capire perché delle persone equilibrate e riflessive possano diventare diametralmente opposte dopo una lesione ai lobi frontali

Estrema sensibilità emotiva
Su questo argomento sarete sicuramente più precisi e dettagliati voi di me quando inserirete i vostri commenti, perché spesso questi sono problemi che non vengono riportati al professionista, se non come aneddoto su come ci si commuova facilmente di fronte ad un film a differenza di prima, anzi a volte alcuni familiari li descrivono addirittura come miglioramenti del carattere.
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ANOSOGNOSIA

Chi ha subito una lesione dell’emisfero destro e quindi abbia riportato una emiplegia sinistra a secondo del tipo di lesione è possibile che soffra anche di Anosognosia
Letteralmente il termine anosognosia o anosoagnosia significa: mancata consapevolezza della patologia. 
Si tratta di una manifestazione neuropsicologica tra le più bizzarre in seguito ad un ictus, infatti i pazienti che ne sono coinvolti si presentano parzialmente o totalmente ignari del proprio stato patologico anche di fronte ad evidenti difficoltà di movimento a carico del lato sinistro del corpo. 
L' anosognosia rimane per certi versi ancora un mondo da scoprire per gli addetti ai lavori. In passato in molti attribuivano i sintomi del diniego della malattia ad un meccanismo di difesa psicologico. In realtà è possibile escludere questa ipotesi ed orientarci verso una definizione del problema dell'Anosognosia come il risultato di una lesione specifica che altera alcune funzioni cognitive.

Il motivo principale è dato dal fatto che lesioni simmetriche all’altro emisfero cerebrale non danno origine a questo particolare fenomeno. Anche le aree del cervello coinvolte dalla lesione che produrrebbero l’anosognosia nel paziente emiplegico sono origine di dibattiti e studi, alcuni autori individuano nelle aree somatosensoriali della corteccia (S1-S2), nell’insulsa e nelle loro interconnessioni, le zone che se colpite da lesione darebbero luogo a sintomi anosognosici. 

Da qui alcune teorie sulla dinamica patologica dell’anosognosia che la vede il risultato dell’alterazione da parte del nostro cervello della capacità di “autosservare” lo stato del proprio corpo e di costruire un “sè” concreto ed attendibile, infatti le aree somatosensitive hanno il compito di elaborare e dare un significato a tutte le informazioni del nostro corpo, al soma appunto, mettendo a repentaglio la nostra capacità di automonitorarci. 
In letteratura sono numerosi gli aneddoti relativi alle espressioni anosognosiche e chiunque tratti di riabilitazione post ictus avrà nelle proprie esperienze casi di pazienti con anosognosia. 
Il caso che mi rimase più impresso fu il primo, il Sig. Enne, proprio perché avevo una conoscenza didattica dell’anosognosia e non sul campo, per questo ne rimasi preso letteralmente in contropiede, ricordo con particolare affetto il paziente perché mi insegnò molto sull’anosognosia.

Estratto VIDEO GUIDA recupero emiplegia sinistra

Il caso del Sig. ENNE “Nel momento in cui riaccompagnai al proprio letto il Sig. Enne dopo la prima seduta di fisioterapia in ospedale, nel passaggio dalla carrozzina al proprio letto, iniziai a salutarlo dicendogli che ci saremmo rivisti all’indomani alla stessa ora. 
Il Sig. Enne in tutta tranquillità e serietà, e mostrando anche un cenno di dispiacere per me, mi disse che non ci saremmo potuti vedere il giorno seguente perché se ne sarebbe andato. La perentorietà e la prontezza di risposta, mi indusse a credere che si trattasse del vero e che fossi stato io a non essere stato avvisato dall’amministrazione di questo trasferimento (in realtà piuttosto bizzarro dopo un solo giorno di ricovero). 
Per questo gli chiesi maggiori informazioni, se per caso era destinato ad un altro ospedale, ma la risposta che mi diede il Sig. Enne cominciò ad accendere i dubbi sulla veridicità delle sue affermazioni: “No, torno a casa perché devo riprendere il lavoro” Sicchè chiesi se fossero i suoi familiari a venirlo a prendere… 
 La risposta del Sig. Enne fugò qualsiasi dubbio sul fatto che ero caduto completamente in quella che viene definita confabulazione, ovvero una ricostruzione di una realtà parallela generata dal mio paziente, e le mie domande successive furono tutte mosse per capire il più possibile i limiti del suo disturbo. 
La risposta alla mia domanda fu: “ No, ho la macchina qui fuori al parcheggio andrò solo” “ Mi scusi, ma come fa ad andare al parcheggio e guidare la macchina, con tutto il lato sinistro del corpo che non riesce a muovere?” “ ah si, in effetti la gamba oggi un infermiere ma l’ha mossa malamente, ma ora va bene” Il mio interrogatorio poi venne presto interrotto dal paziente stesso che mi chiese senza mezzi termini di lasciarlo riposare perché si sentiva stanco. 
Il paziente con anosognosia non solo si dimostra indifferente al proprio stato patologico, ma anche di fronte esplicite notizie riguardanti la gravità del suo stato di salute, non sono accompagnate da angoscia, ma da risposte fredde, prive di emozioni e talvolta da humor. 
Ritengo fondamentale trattare questo argomento in un contesto di riabilitazione post-ictus, in primo luogo per far capire ai familiari dei pazienti affetti da anosognosia che il loro disturbo è il risultato inequivocabile di una lesione cerebrale; non si tratta quindi di un loro comportamento intenzionale e consapevole

Tengo a precisarlo perché è facile intuire come questo disturbo possa alterare gli equilibri relazionali all’interno della famiglia. Inoltre è importante trattare l’argomento perché, se facciamo un buon lavoro, il paziente emiplegico sinistro e con anosognosia riprenderà a muoversi e camminare: ma se in un contesto in cui esiste una difficoltà di percepire la patologia e tutti i suoi effetti, noi vogliamo correggere e migliorare i suoi difetti, ci troveremo di fronte ad un conflitto di intenti. 

In definitiva, voler proporre la riabilitazione post ictus ad un paziente che non ritiene di aver alcun disturbo motorio-percettivo e cognitivo, equivale a voler imporre una dieta drastica ad un obeso che ritiene di essere altamente sottopeso: rischiamo di risultare insistenti e fuori luogo. 

Per questo motivo, di fronte ad un quadro clinico come quello del paziente anosognosico, è più che ragionevole portare avanti una riabilitazione di tipo neurocognitivo, dove ogni atto riabilitativo mira al miglioramento della consapevolezza del proprio corpo, aumentandone la giusta percezione ed organizzando tutti i processi cognitivi necessari per una adeguata costruzione delle informazioni. Sia che esse siano interne al nostro corpo, sia che siano in relazione all’ambiente, come l’attenzione, la memoria e la pianificazione del movimento. 

Ad aggravare il quadro di per se già complesso come quello di un paziente con una paralisi del lato sinistro del corpo e con serie difficoltà di elaborare il proprio stato di salute, ci sono spesso altri disturbi da considerare a seconda della lesione subita. Un disturbo frequentemente associato è il neglect, ovvero la difficoltà di prestare attenzione alla parte sinistra dello spazio e del proprio corpo, ne parlo in modo più dettagliato in questo articolo
Nei casi più gravi in cui questi due quadri clinici collimino, sono frequenti i racconti di reparto, dove i pazienti ricoverati chiamano gli operatori per fargli presente che qualche paziente abbia lasciato “braccio” nel loro letto, afferrando e mostrando il braccio, il LORO braccio, all’operatore sanitario. 
Spesso il deficit di consapevolezza dell’anosognosia viene associato e paragonato ad un altro grande problema per chi ne soffre e per i ricercatori che lo studiano: quello derivante dalle lesioni frontali e prefrontali, che però meritano una trattazione a parte.
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Video Guide Riabilitazione Ictus in famiglia


 Le video guide sono uno strumento molto efficace per la riabilitazione dell’ictus in famiglia e sono il risultato degli ultimi anni della nostra esperienza di insegnamento alle famiglie all’interno delle quali abbiamo aiutato nel recupero centinaia di pazienti.

La riabilitazione per recuperare dopo un ictus è spesso lunga e si misura in termini di mesi e di anni, mentre i tempi offerti per la cura dal servizio sanitario non possono colmare l’esigenza di costanza e qualità di cui il paziente ha bisogno e pensare di sostenere privatamente la riabilitazione quotidiana è pressoché improbabile. Per questo la famiglia gioca un ruolo fondamentale e deve essere coinvolta nella riabilitazione ed è quello che facciamo da sempre: insegnare ai familiari ad eseguire gli esercizi di riabilitazione neurocognitiva in casa.

Le video guide raccolgono gli esercizi di base che chiunque può imparare in quanto spiegati in modo semplice ed intuitivo attraverso video e spiegazioni pratiche di come svolgere gli esercizi. La preoccupazione di molti leggendo queste righe è quella di non essere all’altezza di poter imparare gli esercizi da proporre al proprio congiunto che ha un ictus, ma la realtà è diversa infatti in questi anni abbiamo insegnato con successo a persone di ogni tipo: a figli giovani che hanno lavorato con i loro genitori, a nipoti per i loro nonni, a genitori per i loro figli, a fratelli e sorelle e mariti e mogli, ognuno di loro con alle spalle mestieri diversi, dalla casalinga all’impiegato, dallo studente universitario al pensionato.
L’importante è avere la possibilità di tirare fuori almeno un’ora di lavoro al giorno per la fisioterapia in casa, in caso di paziente con afasia il tempo di lavoro si allunga di un poco in quanto dovremo lavorare anche sull’afasia.

Le video guide sono state per lungo tempo in vendita come un prodotto editoriale, ma è dal 2014 che sono diventate invece un servizio aperto a tutta la comunità, come è giusto che sia. Chiunque deve avere la possibilità di poter portare avanti la riabilitazione dopo un ictus e poter imparare come eseguire gli esercizi di riabilitazione neurocognitiva. Puoi trovare le video guide nel sito dell’associazione alla quale le abbiamo donate e che a sua volta le mette a disposizione di tutti i suoi sostenitori. (Scopri di più)

I movimenti del risveglio: la finestra sul futuro

C'è un fenomeno piuttosto particolare, che molti pazienti con Emiplegia spesso mi riferiscono, che ritengo interessante esporre.

" Quando sono a letto la mattina appena sveglio, riesco a muovere un po' la mano, ma dopo durante la giornata non ci riesco più"




 


Proviamo a ragionare e a mettere a fuoco alcune ipotesi plausibili per comprendere questo fenomeno, che personalmente definisco
"La finestra sul futuro"


Perché la mattina muoviamo meglio il braccio e la mano rispetto al resto della giornata?


Sostegno del tronco

Una grande differenza tra la situazione che viviamo da sdraiati la mattina e quella durante la giornata è la posizione del nostro corpo. Quando siamo sdraiati abbiamo un impegno in meno da perseguire : il controllo del nostro tronco.

Tornando indietro con la memoria ai primissimi giorni in seguito all'ictus, ricorderete che voi o il vostro caro, avevate probabilmente notevoli difficoltà di mantenere dritta la schiena anche da seduti. Una prova classica, è la capacità di mantenere il controllo del tronco seduti a letto senza alcun appoggio ne dietro ne lateralmente, tale controllo spesso è infatti assente nei primi giorni del post ictus.

Nonostante sia chiamiato "Tronco" o "Colonna", nomi che fanno presagire a funzioni statiche e poco mobili, la nostra schiena è un apparato molto complesso con moltissime possibilità di movimento, basti pensare al fatto che si articola attraverso 33/34 vertebre e la mano che tutti noi riconosciamo come organo dotato di estrema raffinatezza dei movimenti ha invece 27 ossa.

La complessità della struttura della nostra schiena si riflette sulla complessità delle funzioni che siamo in grado di svolgere grazie ad essa.


Deve sostenerci durante il movimento degli arti superiori impegnati nella presa e degli arti inferiori durante la deambulazione. Tale sostegno deve avvenire rispettando le regole della simmetria e della posizione verticale, per il mantenimento  dell'equilibrio.

Dopo quei primi giorni in ospedale quando non stavamo in equilibrio neanche da seduti, abbiamo poi iniziato ad ottenere maggior controllo del tronco, anche se spesso nella carrozzina era visibile un certo disagio nella seduta con il frequente richiamo dei nostri familiari nello "stare dritti”


Non appena le nostre condizioni cliniche post ictus si stabilizzano, nella maggior parte dei casi veniamo indirizzati ad una struttura di riabilitazione per il recupero; dove, a causa della ristrettezza di tempi e di risorse, il programma terapeutico mira a metterci in piedi il prima possibile per offrirci la minima autonomia sufficiente per il ritorno a casa. È molto frequente vedere pazienti che seduti in carrozzina manifestano ancora difficoltà di controllo del tronco, ma che tuttavia sono in grado di “camminare”; con tutte le difficoltà che conosciamo bene di equilibrio, sicurezza e scioltezza. In parte questo avviene proprio per l’incompleto recupero delle funzioni del tronco.


Come capire se il recupero del tronco è parziale?


Ci sono piccoli segnali che possono svelare alcune lacune nel recupero del tronco del paziente emiplegico e possiamo già notarle nella posizione seduta.

In primo luogo, dal punto di vista generale, preferiamo sederci sulla carrozzina piuttosto che su una sedia classica. Questo perché la carrozzina, ha i braccioli che ci aiutano insieme al braccio a sostituire parte dei compiti di sostegno della nostra schiena; ha uno schienale largo e morbido che si adatta e si plasma su nostro dorso e non il contrario ed infine perché spesso la carrozzina è dotata di cuscino. Infatti, se ci riflettiamo, quando siamo in salute non manteniamo mai da seduti la stessa identica posizione per più di qualche decina di secondi; siamo in continuo movimento sulla base di appoggio altrimenti inizieremo a sentire fastidi e disagi.

Il paziente emiplegico che non ha ancora completato il recupero delle funzioni del tronco ha ridotte possibilità di variare il carico sulla sua base di appoggio, per questo sulla sedia classica lamenta spesso insofferenza.

I braccioli inoltre delimitano il nostro spazio di seduta, ritenuto fondamentale per alcuni pazienti con particolari deficit di percezioni del lato con paresi (specialmente il sinistro):  non percepire correttamente metà parte del corpo significa anche non percepire la posizione, il carico che si esprime sulla base di appoggio ed il peso stesso di quella parte del corpo. Lo constatiamo in quei pazienti che sono sempre inclinati verso il lato opposto del lato plegico e riferiscono: “ sento che questo lato mi tira giù”. Per questo il paziente con un incompleto recupero del tronco predilige la carrozzina.


Altri piccoli segnali di un incompleto recupero del tronco li possiamo ritrovare nell’atteggiamento dell’arto superiore ed inferiore opposti al lato problematico.

Infatti, quando vediamo l’arto superiore che ha movimento, disteso con la mano aperta sulla coscia come a “puntellare” il tronco, significa che il paziente sta sostituendo con il braccio la funzione di sostegno del tronco.

Mentre quando vediamo che il piede “sano” si trova (come capita spesso) arretrato rispetto al plegico e quindi per intenderci sotto la sedia, significa che il paziente sta cercando di allargare la base di appoggio dei piedi.


L’incompletezza del recupero del tronco ha delle ripercussioni sulla qualità del tono della parte del corpo che soffre di emiparesi; in quanto spesso è sufficiente la sola attività dello stare seduti per determinare uno sforzo tale da impegnare anche il braccio e la gamba plegiche, con conseguente aumento dell’ipertono ed irradiazione.  Tale fenomeno appare
ancora più evidente col paziente in piedi e nell’atto del camminare: è visibile l’aumento della rigidità del braccio e della gamba. Tutto ciò per rendere chiaro come la mattina, essendo sdraiati e quindi in assenza della necessità di sostenere il tronco, ci troviamo in una condizione più favorevole alla gestione del movimento, perché non dobbiamo avere a che fare con l’aumento della rigidità causato dalla gestione del tronco, che invece abbiamo durante la giornata, stando seduti o addirittura da in piedi.


L’ipertono che presenta il conto a fine serata


Un altro fenomeno che dobbiamo in mettere in prev
entivo (per spiegarci il motivo per il quale di mattina a letto sembrerebbe avere più movimento rispetto la sera) è quello dell’ipertono. Esso, (aumentato dallo sforzo sostenuto dalla nostra quotidianità in cui siamo sottoposti a gestire situazioni altamente problematiche) tende ad accumularsi durante il giorno fino a presentarci un conto “salato” a fine giornata, quando ricoricandoci a letto spesso sentiamo tutti i muscoli più induriti e “tirare”.
La mattina
, nella maggior parte dei casi, è come se azzerassimo il conto con l’ipertono. Ci sono però rare eccezioni, in cui quanto spiegato fino ad ora non è valido: alcuni pazienti si trovano infatti a vivere una notte agitata ed il risveglio non appare così fertile ai fini della produzione di nuovi movimenti.


La finestra sul futuro

Con questa analisi sostengo che la parte della mattina trascorsa a letto, il luogo in cui riusciamo a sperimentare nuove possibilità di movimento, sia lo specchio del futuro: viviamo una situazione in cui i limiti del recupero che abbiamo ottenuto fino a questo momento vengono assorbiti dalla posizione sdraiata e dalla notte di riposo.
Pertanto sappiamo che, concentrandosi sul recupero delle abilità del tronco trascurate e del controllo sull’ipertono (non considerato od almeno solo in misura parziale), possiamo ambire al recupero di quei movimenti dimostrati al risveglio anche in altre situazioni durante la giornata, per poi lasciare spazio a nuove scoperte al nostro risveglio.

La stanchezza del paziente emiplegico

Molti dei miei pazienti mi riferiscono di provare una enorme stanchezza durante la giornata e di arrivare alla sera completamente sfiniti. Mi chiedono se si tratta di una condizione normale o se c'è da preoccuparsi. 

 
La mia risposta non è di ordine clinico, che riguarda i medici competenti in materia, bensì di tipo pratico.

"La giornata di un paziente emiplegico non dura 24 ore, ma 48"

Con questa affermazione intendo evidenziare il carico di impegno fisico e mentale a cui siamo sottoposti in seguito ad un ictus.
Tutte le nostre abilità cognitive risiedono nel nostro cervello
e qualsiasi alterazione della biologia del nostro sistema nervoso modifica in negativo queste nostre abilità.
Possiamo classificare le nostre abilità cognitive in:

Attenzione
Memoria
Percezione
Rappresentazioni
Trasformazioni
Apprendimento


L'organizzazione di questi processi cognitivi permette 
la costruzione del nostro comportamento e delle nostre azioni, inclusi il movimento ed il linguaggio.
Pertanto, la nostra capacità di muoverci nel mondo e di comunicare dipende intimamente dall'integrità delle nostre facoltà cognitive. È per questo che dopo un ictus spesso soffriamo della paralisi 
di una metà del nostro corpo e talvolta, nei casi di Emiplegia destra, anche della perdita del linguaggio (afasia). 
Non si tratta di un problema muscolare, ma cognitivo.

Spesso anche i familiari di un paziente sopravvissuto ad un ictus non si capacitano della sua estrema propensione ad affaticarsi durante la giornata ed attribuiscono tale condizione semplicemente a pigrizia o mancanza di volontà.

In realtà vorrei portarvi ad immaginare l'immenso sforzo che un paziente emiplegico si trova a dover affrontare nella sua quotidianità, sin dai primi istanti del mattino.


Muoversi con una emiparesi

Quello che dall'esterno si può immediatamente intuire è la difficoltà motoria del paziente emiplegico

che si trova a dover affrontare le sfide quotidiane con una metà laterale del corpo costretta a dei movimenti ridotti
spesso quasi assenti od alterati dalla spasticità.
Già solo considerando lo sforzo meramente fisico possiamo convalidare l'immagine iniziale per cui una giornata "vale doppio".
Le caratteristiche specifiche della motorietà del paziente emiplegico spesso poi si concatenano e generano difficoltà che vanno oltre la mancanza di forza o di movimenti.
Come sappiamo, uno dei primi nemici del post ictus è la spasticità intesa ora come  irrigidimento dei muscoli e contrazioni involontarie sotto sforzo.
Ascoltare con attenzione le descrizioni dei pazienti con ictus
ci permette di comprendere più a fondo il loro vissuto del corpo in movimento e attraverso questo
il modo di organizzare il movimento.

Esempi di descrizioni della gamba

"Sento la gamba pesante come un tronco"
"La mia gamba è come un pilone"
" sento degli elastici che tirano"
" è un pezzo di legno"
" mi sembra un macigno"
" il piede è incollato a terra"
" le dita del piede si aggrappano al pavimento"
"Il piede è come una tavoletta"

Anche se la lista è molto lunga, possiamo già notare quale siano gli aspetti comuni di tutti questi vissuti.
Il nostro unico modo di comunicare le sensazioni più intime
del nostro corpo è attraverso una metafora, una analogia
che può essere compresa dal nostro interlocutore.

È come se il paziente dicesse : "se vuoi comprendere cosa provo durante il movimento del mio corpo devi immaginare di avere
al posto della gamba.... Un tronco, un macigno, un pezzo di legno."
Ogni analogia che il paziente produce per esprimere
le proprie sensazioni non è casuale, significa infatti
che quello che sta provando assomiglia alla sensazione
che proverebbe con l'immagine prodotta, ma cosa ancora più importante ci permette di capire che anche
il suo modo di muoversi deve tenere conto di tali sensazioni.

Ritornando alle descrizioni della gamba,
possiamo notare che ogni espressione richiede uno sforzo notevole per il movimento: muovere un pilone richiede sforzo,
camminare con una gamba come un tronco di legno necessita notevole energia per lo spostamento e così via.


Circolo vizioso

È proprio qui, in questo passaggio, che si innesca il processo vizioso: infatti, come abbiamo anticipato,
uno dei nostri nemici è la spasticità, che abbiamo visto
aumentare quando ci troviamo sotto sforzo;
ed è in parte proprio questa, insieme al deficit di forza,
che rende la sensazione degli arti generalmente più duri e pesanti. Muovere una parte del nostro corpo rigida e pesante ci espone a sua volta ad uno sforzo maggiore che innesca maggiore contrazione riflessa dei muscoli che a sua volta renderà più duro e pesante il movimento.


Le difficoltà di attenzione

In seguito ad una lesione cerebrale le problematiche vissute dal paziente emiplegico non sono solo riconducibili alle difficoltà motorie, bensì anche a quelle cognitive.
Anche se dopo un ictus abbiamo mantenuto la nostra intelligenza,
ciò non significa che la nostra capacità di attenzione e concentrazione non abbiano risentito della lesione.
I disturbi relativi all'attenzione sono di vario genere:
possiamo riscontrare una difficoltà generica a mantenere l'attenzione per un periodo prolungato, la difficoltà di saper individuare dove o verso cosa dirigere l'attenzione,
la difficoltà di saperla spostare da un punto ad un altro e la capacità di dividere l'attenzione su più aspetti contemporaneamente.

Tutte queste abilità attentive sono fondamentali per l'organizzazione del movimento ed a maggior ragione
a fronte di un movimento carico delle problematiche che
abbiamo in parte già citato.
Perciò, quando pensiamo alla stanchezza del paziente emiplegico dobbiamo considerare questi aspetti relativi all'attenzione.
Proviamo ad immaginare le risorse che richiedono
solo alcuni passi. Non è un caso che il paziente emiplegico cammini spesso assorto e visibilmente concentrato,
ed ogni fonte di distrazione abbia effetti sulla qualità del cammino. Infatti, quando voglio valutare quanta attenzione sia necessaria al paziente per camminare, gli chiedo di contare da 100 a 0

saltando di 7 in 7, distogliendo così la sua attenzione dal corpo e valutando l'effettivo automatismo del cammino.


Disturbi della percezione

Gran parte dei miei pazienti alla domanda " come la senti questa parte del corpo?", mi risponde di non avere problemi di sensibilità, e rimane stupito quando, grazie a semplici prove,
si rende
invece conto che in effetti la sensibilità della parte colpita da paresi è diversa rispetto alla parte opposta.
Ciò avviene perché la sensibilità non è solo quella della cute,
che risponde ai semplici stimoli di contatto :" se mi tocchi so che mi stai toccando e dove", ma anche ad informazioni
più complesse ed elaborate, come la direzione e l'ampiezza
del movimento delle articolazioni o la sensibilità alla pressione.
Ed anche se queste sembrano non aver subito alterazioni,
quando vengono messe a confronto con l'altro lato del corpo manifestano delle differenze.
Già il fatto di percepire il nostro corpo in maniere differenti
tra destra e sinistra ci fa intuire che muoversi nel mondo
con due diverse sensibilità è un’ operazione assai impegnativa;
se a ciò ci aggiungiamo che alcune parti del corpo non ci permettono di percepire completamente, il compito assume una complessità aggiuntiva.
Se ci facciamo caso infatti, spesso il paziente emiplegico durante
il cammino ha lo sguardo rivolto ai piedi: questo per controllare con la vista l'effettiva disposizione dei piedi
e la loro relazione; ma anche perché la vista risulta un canale percettivo spesso indenne alla lesione e più attendibile
delle informazioni corporee.
A questo elenco di difficoltà percettive è necessario aggiungere quella relativa alla percezione della pressione attraverso la pianta del piede e del carico attraverso l'intero arto. Spostare il peso
in modo efficace su di un piede del quale non abbiamo
esatta percezione né della direzione né dell’entità del carico significa non avere la possibilità di prevedere gli effetti che questo avrà nei confronti del nostro equilibrio. Per tale ragione
è spesso necessario l'utilizzo di un bastone, il quale a sua volta, come estensione del nostro corpo, rappresenta un terzo arto da gestire e a cui prestare attenzione.


Previsione ed anticipazione dei risultati

Anche se non ce ne accorgiamo, ogni nostro movimento viene previsto ed anticipato; questo ci permette di rendere efficace
ogni nostro gesto. Per intenderci, si tratta di quel processo cerebrale che ci permette di evitare le buche quando camminiamo
prima di finirci dentro. Per poter eseguire questa previsione degli effetti del movimento abbiamo bisogno di avere a
disposizione immediatamente tutte le informazioni necessarie per elaborare una immagine efficace del nostro movimento.
Se questo processo viene messo in relazione a quanto appena discusso in merito ai disturbi della percezione, ci rendiamo conto
di come questa previsione richieda molto sforzo. Non è un caso che il paziente emiplegico riferisca spesso di avere paura durante il cammino; la paura infatti è spesso generata dall'ignoto,
da quello che non possiamo prevedere e conoscere.


Problem solving

Per spiegare questo aspetto, porterò l'esempio banale dei mancini.
È un detto comune che chi è mancino goda di un’intelligenza maggiore. Questo detto nasce dalle difficoltà che chi è mancino deve affrontare vivendo in un mondo progettato a misura
di "destri"
. Il mancino deve quotidianamente risolvere problemi legati al movimento e riadattarsi ad attrezzi ed oggetti studiati
per i destrimani. Questo gli conferisce probabilmente una maggiore elasticità mentale finalizzata all'adattamento, ad ogni modo si tratta di abilità acquisite grazie agli sforzi quotidiani di risoluzioni di problemi. Anche il paziente emiplegico si trova tutti i giorni ad affrontare problemi di movimento durante le proprie azioni quotidiane e si trova spesso costretto a gestire alcune azioni con una sola mano e con il suo ausilio parziale, con conseguente assorbimento di attenzione e di energie fisiche e mentali.


Conclusioni

L'elenco delle difficoltà legate al quotidiano del paziente emiplegico non si esauriscono in questo breve elenco, che è comunque sufficiente a farci ragionare sul motivo per cui egli si senta stanco molto più facilmente rispetto ad una persona sana. Invito il lettore, familiare o paziente, a lasciare in fondo all’articolo un commento ed a raccontare le proprie difficoltà, in modo da arricchire
con vive esperienze le conoscenze riguardanti questo tema.
 

Guarire dopo un ictus. Ragioniamo a tappe


Una delle domande più frequenti alle quali mi trovo a rispondere è:

il mio familiare ha avuto un ictus, potrà guarire? e quando?


ho subito un ictus, quando tornerò come prima?


Di fronte ad una domanda come prima cosa dobbiamo porci nelle 2 diverse prospettive che vivono paziente e familiare, perchè l’ictus è il dramma del paziente, ma anche il dramma della famiglia.


Il paziente: che in una frazione di secondo vede sfumare il mondo che conosceva prima: chi ha subito un ictus ha una percezione netta del cambiamento; il suo obiettivo è il ritorno alla sua vera vita, quella prima dell’ictus.


Il familiare: che vive il calvario dell’ictus dall’esterno. Egli pensa alla sopravvivenza dell’amato e riesce a vivere il recupero con maggiore propensione alla gradualità.


Il paziente spesso rimane privo di coscienza per diversi giorni, mentre il familiare in quel frangente ha bisogno di sapere che il suo caro sopravviverà e si risveglierà. Solo dopo si porranno i primi problemi di ciò che si è perso.
  • La capacità di comunicare
  • La possibilità di muovere la metà del corpo
  • Il controllo della vescica e dello sfintere
  • L’abilità nel poter deglutire
  • La possibilità di controllare il tronco anche da seduto

Il recupero è il nodo centrale della riabilitazione: molte lingue non c’è addirittura differenza tra la parola “recupero” e la parola “riabilitazione”.
Spesso il paziente ritiene meno significativo il recupero ottenuto rispetto ai suoi familiari, che gioiscono anche di piccole acquisizioni. Da riabilitatore approvo l’entusiasmo per i piccoli progressi. Questo tecnicamente corrisponde ad un elemento predittivo positivo, ovvero un dato che permette di costruire previsioni più favorevoli a differenza del paziente che sorvola e non ha coscienza delle proprie acquisizioni.
Tuttavia, questa analisi del terapeuta dei dati favorevoli raramente considera la percezione del recupero da parte dei familiari, cosa molto importante.

Finchè il paziente migliora ed i familiari lo esortano, si procede in avanti senza sosta; mentre molto più difficile è quando avviene il contrario: quando il paziente lavora per piccoli obiettivi ma i familiari non danno ad essi il giusto peso. Ciò provoca un’atmosfera pesante per il paziente, che vive una doppia frustrazione: la difficoltà del e la delusione che percepisce nei suoi familiari, che vorrebbero di più e prima.

È in questi contesti che i parenti dicono: “ mio marito non ha voglia e non si sforza” o “ non vuole collaborare”, frasi spesso alimentate dai terapisti stessi. Ripeto con forza che
non esiste un paziente che non voglia migliorare e che quindi non voglia partecipare al proprio recupero! 
La collaborazione dipende dalle richieste che facciamo noi, adeguate al paziente.

A pochi giorni dall’ictus, con la difficoltà di controllare il tronco e percepire metà lato del corpo, anch’io mi rifiuterei  se mi costringessero a mettermi in piedi e camminare

Il terreno più fertile è quando paziente e familiari condividono un recupero con passi piccoli e progressivi.
Il ragionamento del recupero a tappe è un aspetto fondamentale del trattamento, da pianificare sin dai primi giorni di cura; da quella più a breve termine (di una sola settimana) a quella più estesa (circa 2 anni).


Durante le lezioni di programmazione terapeutica pongo un esempio ai miei studenti: una metafora appresa da una mia grande maestra:

se chiedete una casa ad un architetto, vorrete sapere come verrà costruita. Il paziente post ictus vi affida la propria vita, molto più importante di qualsiasi casa, dovete perciò dargli una previsione obiettiva del recupero




La previsione deve basarsi su “dati” costruiti con l’osservazione del paziente stesso, dell’alterazione  delle funzionalità e sulle capacità residue del paziente.

La previsione a lungo termine dovrà essere suddivisa in tappe intermedie a breve termine, ovvero:
“se la previsione è che il paziente a distanza di un anno camminerà in un determinato modo, ciò significa che fra due settimane dovrà poter stare seduto in un modo preciso.”

Il ragionamento fa individuare gli esercizi più indicati a raggiungere la prima tappa, per riadattarli per la successiva. Se il terapista saprà infondere questo rigore al proprio paziente ed ai suoi “colleghi” familiari, la squadra potrà utilizzare un’ arma in più con cui combattere per il recupero del proprio amato/paziente.

PROGRAMMA RIABILITAZIONE ICTUS IN FAMIGLIA®


Il Programma Riabilitazione Ictus in Famiglia® è l’insieme delle attività svolte dal Dott. Valerio Sarmati per portare la Riabilitazione Neurocognitiva nelle case delle famiglie che vivono il dramma dell’ictus, insegnando loro come eseguire gli esercizi più adatti al recupero con il proprio familiare colpito da ictus.


 

Visite On Line 
Le Visite On Line vengono utilizzate spesso dai familiari e pazienti che desiderano un primo consulto con il Dr. Sarmati dal quale vorrebbero scoprire se ci sono i presupposti nel loro caso specifico di un recupero motorio in seguito ad ictus cerebrale e come muoversi per ottenerlo
Il Dr. Sarmati attraverso la prima visita on line potrà rendersi conto dei problemi specifici del paziente, delle potenzialità di recupero e delle soluzioni riabilitative più adatte. 
La recente introduzione delle visite on line, rende il programma riabilitazione ictus in famiglia® all’avanguardia ed in linea con il progresso delle scienze mediche, godendo di tutti i vantaggi che offre la teleriabilitazione. 
Per Ottenere una visita on line è sufficiente possedere una Web Cam ed una connessione internet, potete prenotare la visita on line al tel 0666018356 

Video Guide

Sono il cuore del programma riabilitazione ictus in famiglia. 
Le video guide rispettivamente dedicate al recupero per l’emiplegia sinistra ed al recupero dell’emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, permettono alle famiglie che si trovano ad affrontare il dramma dell’ictus in casa, di imparare gli esercizi di Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti più adatti al recupero, di imparare cosa fare e cosa evitare e di gestire il problema della riabilitazione in autonomia
Le Video Guide inoltre hanno permesso a molti pazienti di ricevere un trattamento Neurocognitivo che altrimenti non avrebbero ricevuto, in quanto nelle strutture pubbliche e private si punta spesso ad un recupero muscolare e rapido senza considerare la qualità del recupero, tuttavia è la lesione cerebrale a determinare la paralisi, proprio per l’alterazione delle funzioni cerebrali che organizzano il movimento e non per problemi di tipo muscolare. 
Inoltre il vantaggio delle Video Guide è stato quello di permettere alle famiglie di imparare gli esercizi senza doversi muovere da casa con il proprio familiare evitando tutte le difficoltà logistiche degli spostamenti. 

Visite di insegnamento in studio 
Sono state il punto di partenza dell’intero programma, è attraverso le visite di insegnamento condotte dal Dr. Sarmati nel proprio studio che è stato possibile raccogliere tutte le esperienze fondamentali per la costruzione delle Video Guide
La visita di insegnamento rappresenta il momento più alto ed efficace dell’intero programma, è infatti in studio e dal vivo che il Dr. Sarmati è in grado di constatare al meglio le effettive condizioni del paziente e di insegnare passo passo al familiare gli esercizi che dovranno svolgere nel tempo, stilando un vero e proprio programma di lavoro. 
Le visite di insegnamento che hanno una durata di c.ca 3 ore, vengono riprese con la video camera ed al termine della visita, il Dr. rilascia i video della visita in modo che i familiari abbiano sempre a disposizione le spiegazioni pratiche degli esercizi che hanno imparato in studio direttamente con il loro paziente-familiare. È possibile prenotare una visita di insegnamento al tel 0666018356.

Programma di sostegno 
Anche questo aspetto del programma è di recente introduzione, ma fondamentale per dare concretezza ed efficacia all’intero progetto
Il piano di assistenza annuale in genere viene sottoscritto da chi ha già acquistato la video guida o da chi ha già effettuato una visita di insegnamento.
Infatti il Programma di sostegno prevede:

2 incontri on line al mese

Dove il Dr. Sarmati può costantemente seguire il recupero del paziente, correggere o convalidare il modo di eseguire gli esercizi da parte dei familiari ed personalizzare di volta in volta il trattamento a seconda delle esigenze. 

Kit di attrezzature 
Per chi gode del programma di sostegno è previsto uno sconto del 30% su tutte le attrezzature per il Metodo Perfetti, ideate per il lavoro in famiglia 

Inserimento nel gruppo privato di assistenza di Facebook
Si tratta di un gruppo al quale possono partecipare solo i familiari ed i pazienti che seguono il programma riabilitazione ictus® in famiglia del Dr. Sarmati e dove è possibile richiedere consigli, risoluzione di problemi, postare i video degli esercizi per richiedere una correzione o convalida, tutto in condivisione anche con gli altri pazienti e familiari.
Per maggiori informazioni sul programma di sostegno

Attrezzature 
Per una maggiore diffusione della Riabilitazione Neurocognitiva secondo Perfetti e per garantire la possibilità che anche familiari non fisioterapisti possano eseguire correttamente gli esercizi in casa, ha reso necessaria la creazione di una linea di attrezzature per il metodo Perfetti che seguissero una filosofia specifica che le rendessero. 

  • Pratiche
  • Economiche
  • Leggere 
  • In continua evoluzione 

Tutte caratteristiche che mancano alle attrezzature attualmente in commercio dalle altre aziende. Quando un prodotto è destinato ad un uso professionale questo spesso viene appesantito di costi aggiuntivi ed inutili, per questo le attrezzature Riabilitazione Ictus in Famiglia® vengono scelte sempre di più anche dai fisioterapisti professionisti.

VISITE ON LINE

La possibilità di eseguire una vista on line direttamente con il Dr. Sarmati è stata recentemente introdotta all’interno del programma riabilitazione ictus in famiglia ed ha permesso a molti pazienti e le loro famiglie di poter avere un primo consulto sulle possibilità di recupero in seguito ad ictus e sulle modalità di riabilitazione più adatte caso per caso
Le visite on line sono particolarmente apprezzate dalle famiglie che si trovano a gestire il problema dell’ictus in casa in quanto hanno l’opportunità di poter ricevere un consulto dal Dr. Sarmati semplicemente in casa con una web cam ed una connessione internet
L’introduzione delle visite on line hanno permesso di limitare al massimo le difficoltà relative agli spostamenti
Chi ha deciso di effettuare una visita on line, ha già maturato l’idea che la riabilitazione più adatta al proprio caso deve coinvolgere anche la sfera cognitiva e non può limitarsi al solo “lavoro muscolare”, ma vuole sincerarsi direttamente delle reali possibilità di poter applicare la riabilitazione neurocognitiva nel loro caso specifico

Per poter effettuare la visita on line è necessario possedere in casa una web cam ed una discreta connessione internet, i computer portatili spesso ne hanno una incorporata come del resto i recenti tablet e smartphone con i quali è anche possibile effettuare l’incontro. 
Una volta prenotata la visita si riceveranno le istruzioni necessarie per impostare la seduta alle quali seguiranno una telefonata da parte del servizio clienti che offrirà maggiori dettagli in merito.  
La prenotazione della visita può avvenire direttamente chiamando il servizio clienti al tel 0666018356.

Il problema dell'Equilibrio dopo Ictus

Il miglioramento dell'equilibrio in seguito ad un ictus costituisce uno dei tasselli più importanti per completare il recupero della corretta funzionalità del cammino. La mancanza di equilibrio durante la deambulazione rende questa attività, oltre che rischiosa, anche non piacevole ed efficace come dovrebbe, generando inoltre paura. 

Per affrontare il tema dell'equilibrio dovremmo chiederci se si tratta di un elemento a sé stante o se è invece un insieme, una proprietà che emerge dalla relazione di più elementi, un macro-sistema che racchiude in sé più unità maggiormente definibili ed accessibili sul piano terapeutico

Mi spiego meglio, ricorrendo a un esempio sempre attuale: se il governo deve migliorare la situazione economica del paese dovrà necessariamente individuare gli elementi che partecipano a rendere sano o meno il bilancio dello stato; solo una volta individuati i fattori che danno vita all'economia del paese come i tagli degli sprechi, il miglioramento dell'efficienza delle risorse, il rilancio delle imprese, gestione delle imposte etc. potrà allora intervenire con un sistema "terapeutico" diretto sui singoli elementi o su gruppi di essi integrandoli e gestendoli in maniera sistemica, tenendo sempre chiara la visione dell'insieme. 

Stessa cosa avviene con l'equilibrio: dobbiamo individuare quali elementi compongono questo aspetto del nostro movimento. 

Come facciamo a mantenere l'equilibrio durante il nostro muoverci nel mondo? 

Chiaramente una analisi di questo tipo non può che non portare ad una banalizzazione del problema, ma questo ci permetterà momentaneamente di osservare il fenomeno da un diverso punto di vista. 

Percezione del peso del corpo 

Saremmo in grado di mantenere un buon equilibrio se non percepissimo correttamente il peso del nostro corpo sugli arti che poggiano a terra?

Immaginiamo di non avere la sensibilità della pianta del piede: sarebbe davvero complesso percepire come, quanto e in che direzione stiamo spostando il nostro carico

Percezione della posizione del nostro corpo nello spazio

Saremmo in grado di gestire abilmente il nostro equilibrio se senza guardare le nostre gambe ed i nostri piedi non avessimo l'esatta percezione di dove si trovino rispetto al resto del corpo? 

Quando intendiamo muovere un arto, chiaramente organizziamo il movimento considerando dove si trova l'arto in un determinato istante e dove intendiamo dirigerlo. Se non siamo in grado di costruire informazioni attendibili su dove si trova esattamente il nostro arto (se non con l'aiuto della vista), del tragitto da seguire durante lo svolgimento del gesto e della esatta posizione di arrivo non credo che il movimento possa risultare molto preciso e controllato

Integrazione delle informazioni 

Pensate a questo aspetto in relazione a quello che vi dicevo prima riguardo la percezione del peso del corpo: immaginiamo di aver appoggiato il piede a terra e non aver chiaro in testa che esso si trovi proprio lì in quella posizione, ottenendo delle informazioni distorte ed inattendibili; ritengo sia molto difficile organizzare il movimento necessario per spostare il resto del corpo sulla base di appoggio se non abbiamo chiaro che essa si trova in quella esatta posizione e se ciò avviene il movimento di spostamento del carico non può che essere sommario e qualitativamente insufficiente.

Consideriamo anche che tutto avviene abbastanza rapidamente e non sempre dopo un ictus riusciamo a gestire la nostra attenzione in un modo efficace come prima dell'evento. Teniamo inoltre presente che non sempre quando camminiamo possiamo guardare i nostri piedi e le nostre gambe per gestire il movimento e non è la vista l'organo preposto a tale compito, anche se dopo ictus è alquanto ovvio come essa risulti fondamentale per sopperire a tali difficoltà percettive ed organizzative. Per molti pazienti infatti risulta difficile, se non impossibile, non guardarsi i piedi durante il cammino. 

Ve ne parlavo anche in un altro articolo sul cammino: un'altra aggravante alle difficoltà di equilibrio sono anche le distrazioni che abbiamo durante la deambulazione, soprattutto di tipo visivo...

Il controllo del tronco

Il recupero post ictus deve essere programmato in modo coerente con le capacità del paziente ed i tempi biologici di recupero. Immediatamente in seguito ad un ictus spesso si perde anche la capacità di stare seduti senza appoggio della schiena a causa del mancato controllo del tronco e di una evidente alterazione della linea mediana e simmetria del corpo. È impensabile che un paziente emiplegico che abbia tali disturbi del tronco possa avere equilibrio in stazione eretta se nemmeno lo ha acquisito da seduto. Tuttavia, si procede sovente al "training della deambulazione" quando ancora non sono stati recuperati questi prerequisiti al cammino. Vedo troppe volte pazienti che "camminano" – o sarebbe meglio dire si spostano in stazione eretta – malamente con bastoni e tutori, i quali non riescono ancora a stare seduti mettendo in atto tutti i compensi del caso. Sono pazienti per i quali l'esperienza del cammino è drammatica, fatta di continue perdite di equilibrio, rischio di cadute, esacerbazione dell'irradiazione e paura costante. 

La paura di cadere

La paura durante il cammino non è solo un fattore psicologico che si può far superare spronando il paziente ad essere coraggioso e buttarsi in questa attività. In questo caso possiamo considerare la paura come una risposta comportamentale del nostro organismo ad una inattendibilità delle informazioni corporee ed una conseguente impossibilità di poter prevedere gli effetti del nostro movimento. Ragionandoci, abbiamo paura quando non sappiamo anticipare quello che avverrà e questa emozione ci aiuta a predisporre i nostri sensi per superare il momento potenzialmente nocivo o a limitare il nostro movimento per evitare eventuali danni. Di fronte alla paura di camminare il compito del fisioterapista deve essere quello di aiutare il paziente a colmare i vuoti informativi o meglio a mettere ordine alle sue capacità informative rendendole maggiormente attendibili ed efficaci per programmare un movimento adeguato: questo è possibile considerando ad esempio gli aspetti sopracitati della percezione, delle capacità attentive e di apprendimento del paziente. In definitiva la paura non è un ostacolo a un cammino più fluido e regolare, ma è l'effetto del richiamo dell'organismo a ordinare le capacità informative. Abbiamo parlato di un fenomeno simile quando abbiamo trattato il tema del dolore neuropatico e le recenti teorie di Ronald Melzack sulla "body self neuromatrix". 

Ictus cerebellare e lesioni pontine

Meriterebbe una trattazione a parte tutto il contesto delle lesioni posteriori che coinvolgono il cervelletto ed il ponte, considerati da sempre come gli organi dell'equilibrio e centri della postura, ai quali negli ultimi anni è stata conferita ulteriore considerazione grazie a recenti studi che ne hanno invece avvalorato il determinante ruolo cognitivo ed informativo (si consiglia in proposito il testo Cervelletto e Processi Cognitivi del Prof. Perfetti ed Aldo Pieroni). Si pensi che solo a livello cerebellare avviene un elaborato processo di integrazione tra le informazioni necessario per organizzare il movimento ed a questo stesso livello vengono inoltre integrate le informazioni Visive, Vestibolari e Somestesiche (del corpo). Per questo, gli ictus al ponte o al cervelletto possono essere tra le lesioni più complesse per quanto concerne il recupero dell'equilibrio; tuttavia il fisioterapista per il recupero dell'equilibrio dovrà tener conto necessariamente del ruolo informativo e cognitivo del cervelletto.



È vero che il Metodo Perfetti è superato?


Leggendo ed informandosi riguardo al Metodo Perfetti e la Riabilitazione Neurocognitiva ci si accorge immediatamente della ragionevolezza dei suoi presupposti, in particolare circa l'assunto secondo cui in seguito ad una lesione cerebrale sia necessario riattivare le funzioni cerebrali che da essa sono state alterate, le stesse che permettono il movimento.



Molti familiari e pazienti che ritengono questo metodo un'ottima soluzione per il proprio recupero chiedono anche nell'ospedale o clinica dove sono ricoverati se è possibile ricevere appunto il Metodo Perfetti. In queste circostanze è accaduto più volte che il medico di riferimento rispondesse : “Il Metodo Perfetti è ormai superato!”. Gli stessi familiari perplessi da questa affermazione mi chiedono poi spesso delucidazioni al riguardo, ragion per cui ho deciso di scrivere questo articolo.



Sostenere che il Metodo Perfetti è superato dimostra una conoscenza parziale e superficiale del tema



Ogni scelta terapeutica, compresa la Riabilitazione Neurocognitiva secondo il Metodo Perfetti, nasce da un insieme di conoscenze scientifiche di riferimento: per questo nel corso del progresso scientifico anche le proposte riabilitative hanno avuto il loro sviluppo. Pertanto, man mano che si faceva sempre più chiarezza sul movimento, sul corpo, sul cervello e sui processi di recupero, le proposte riabilitative nei confronti del recupero post ictus sono diventate sempre più appropriate ed efficaci.



Teniamo presente che poco più di 3 secoli fa gli studi sull'anatomia erano agli albori e il funzionamento del corpo umano e del movimento era considerato più alla luce delle suggestioni popolari che delle conoscenze scientifiche. Si compì un grande salto in avanti solo intorno al 1700, quando venne scoperta l'importanza dei muscoli ai fini del movimento; determinanti in proposito furono le sperimentazioni nei confronti della capacità del muscolo di contrarsi se attraversato da corrente elettrica. Conoscenze di questo tipo portano ad individuare nel solo muscolo le responsabilità delle alterazioni del movimento. Tradotto in termini di riabilitazione post ictus ciò significa che quando ci troviamo di fronte ad una riabilitazione rivolta al rinforzo muscolare o alla semplice richiesta di camminare siamo in presenza di un trattamento che fa capo a conoscenze relative al 1700 circa.



Un secolo dopo, intorno alla metà del '800, ci fu un grandissimo avanzamento nell'ambito delle conoscenze scientifiche relative alla neurofisiologia: infatti, grazie agli studi di Sherringhton, venne individuata l'estrema importanza dei riflessi nervosi nei confronti dell'organizzazione del movimento. Questa grande scoperta venne tradotta in riabilitazione post ictus solo 100 anni dopo, intorno alla metà del secolo scorso, con la nascita delle tecniche Bobath, Kabat e Vojta, che prendono il nome dai loro ideatori. 
Alla luce di queste scoperte scientifiche, le tecniche riabilitative attraverso manovre specifiche si proponevano di regolare i riflessi che partecipano al movimento e che sono stati alterati dalla lesione cerebrale. 
Pertanto, quando per il recupero post ictus ci troviamo in presenza dei trattamenti Bobath, Kabat e Vojta, dobbiamo sapere che le conoscenze scientifiche alle quali essi fanno capo sono relative alle scoperte ottenute intorno alla metà dell'800, anche se ciò non toglie che tali tecniche superavano di gran lunga quelle muscolari ed hanno rappresentato un notevole balzo in avanti per la riabilitazione del dopo ictus.



Mentre intorno alla fine degli anni '60 del secolo scorso, quindi 100 anni dopo gli studi di Serringhton, avvenivano degli straordinari progressi nei confronti della comprensione del movimento e delle funzioni cerebrali. Gli studi neurofisiologici venivano condotti su soggetti svegli (prima invece avvenivano solo sui corpi esanimi) e questo permetteva di comprendere quanto il comportamento ed il movimento fossero regolati non solo dai muscoli e dai riflessi, ma anche dalle funzioni cerebrali e dall'intenzionalità del soggetto. 
Nel frattempo anche nel campo della psicologia venivano condotti studi sui processi cognitivi in modo più approfondito, inoltrandosi in un campo inesplorato fino a quel momento. In quegli stessi anni uno studioso italiano, il Prof. Carlo Perfetti, riusciva a tradurre in riabilitazione le nuove scoperte che dimostravano l'importanza dei processi cognitivi ai fini dell'organizzazione motoria come l'attenzione, la percezione, la memoria, l'apprendimento. Nasceva così il Metodo Perfetti, che nel corso degli anni è stato riconosciuto come Esercizio Terapeutico Conoscitivo e più recentemente Riabilitazione Neurocognitiva.
Alla sua base, le prime intuizioni del Prof. Perfetti, secondo le le quali in seguito ad un ictus la lesione al cervello altera le funzioni cerebrali che permettono l'organizzazione motoria e quindi è nei loro confronti che deve essere esercitata la riabilitazione.



Da quel momento in poi le scoperte scientifiche non fecero altro che dimostrare l'importanza delle funzioni cerebrali nei confronti dell'organizzazione motoria, svelando aspetti sempre più nascosti dei processi cognitivi e del loro funzionamento. Queste nuove acquisizioni permisero di arricchire la Riabilitazione Neurocognitiva di anno in anno con nuovi strumenti e possibilità di sviluppo. 
La Riabilitazione Neurocognitiva non è semplicemente una metodica o una tecnica: è una scienza riabilitativa a tutti gli effetti, che tiene conto dei progressi di tutte le branche della scienza che cooperano per spiegare il comportamento umano, il movimento, il linguaggio e i processi di recupero.



Negli ultimi anni, grazie ad un rapido sviluppo della tecnologia, abbiamo visto un inquieto susseguirsi di soluzioni tecnologiche e robotiche per il recupero dell'emiplegia: braccia e gambe meccaniche che producessero movimenti passivi degli arti, macchinari intenti a risolvere la spasticità con vibrazioni, realtà virtuale, stimolazioni magnetiche cerebrali... Tutti trattamenti travestiti da tecnologie avanzate che si propongono come scorciatoie al recupero post ictus riuscendo a colpire molto l'immaginario collettivo. Tuttavia è possibile riscontrarvi solo in piccola percentuale un'attenzione rivolta alla riattivazione dei processi cognitivi alterati dalla lesione cerebrale. In definitiva non tutto ciò che è avanzato tecnologicamente è avanzato scientificamente.



Di fronte ad una affermazione come: “Il metodo perfetti è superato”, allora il mio suggerimento è chiedere innanzitutto : “Superato da cosa ?”. Se dovesse seguire una risposta, sulla base dell'andamento dell'evoluzione delle conoscenze scientifiche di cui sopra, vi invito quindi ad individuare su quali conoscenze di riferimento si basi la tecnica alternativa proposta, ossia se è un trattamento rivolto: alla sola motivazione al movimento; ai soli muscoli e articolazioni ( rinforzo, arti robotici, botulino); se invece ai riflessi (tecniche neuromotorie come Bobath o Kabat); se, infine, al recupero dei processi cognitivi (Riabilitazione Neurocognitiva-Metodo Perfetti).