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Cammino con o senza scarpe: differenze

In risposta ad un amico del gruppo che ha posto il quesito: 

"perché con le scarpe è più facile camminare?"

Di seguito riporto alcune delle ipotesi che poterebbero un paziente che sperimenta una emiparesi a preferire di camminare con le scarpe piuttosto che senza. In questo breve articolo prendo solo in esame le facilitazioni meccaniche che ritengo le scarpe offrano durante il passo, approfondirò in seguito il tema con gli aspetti percettivi e cognitivi.
Spezzettiamo il cammino in 3 fasi e vediamo che in ciascuna di esse ci sono motivi validi che portano il paziente a preferire le scarpe


FASE DI AMMORTIZZAMENTO:
È la fase in cui nel passo tocchiamo con il tallone a terra, come sappiamo nel cammino con emiplegia avviene spesso con difficoltà, per una ridotta frammentazione della caviglia e per una riduzione della completa estensione del ginocchio, è infatti erroneo pensare che in questa fase siano le dita ad alzarsi, è il tallone che si abbassa ed è  il ginocchio a partecipare molto in questo momento. La scarpa con la presenza di un minimo di tacco permette di arrivare prima a terra rispetto al cammino scalzo esponendo chi cammina ad un appoggio di piatto o nei casi più complessi di punta

FASE DI APPOGGIO
È la fase in cui si esprime il carico sul piede, spesso con una emiplegia che ha maturato ipertono, il piede arriva a terra supinato, ovvero con il bordo laterale del piede, camminare scalzi da la percezione molto sgradevole di pericolo di distorsioni, mentre la scarpa con una suola più larga riduce questo effetto. Molti pazienti infatti sperimentano che ci sono scarpe e scarpe, e nel caso delle donne dove spesso la suola sotto è più fina per un discorso estetico, riferiscono di sentirsi meno stabili, proprio perché sono più soggette all’appoggio laterale.
Sempre in questa fase, spesso accade che quando portiamo il carico anteriormente verso le dita, queste per effetto dell’irradiazione, si “arricciano”, quando abbiamo la scarpa si arricciano meno e portarci il carico diventa meno spiacevole rispetto a portare il peso su un piede dove le dita si sono retratte. Va menzionato anche il fatto che la suola, riduce le imperfezioni del suolo e contiene l'irrigidimento del piede.

FASE DI PROPULSIONE

È il momento in cui, il piede si congeda dal suolo attraverso la sua parte anteriore. Questa a mio avviso è una delle fasi che più fanno preferire l’uso delle scarpe, infatti la flessione delle dita al suolo è molto difficile, da scalzi flettendo completamente il ginocchio spesso addirittura le dita si orientano perpendicolarmente con il suolo, determinando il rischio di “investirle” con il piede, complice anche il fatto che la partecipazione del movimento di stacco delle dita è uno degli ultimi che si recupera nel passo ( quando vedo un paziente per la prima volta è la prima cosa che osservo, quando vedo che c’è un buon movimento delle dita so che uscirà fuori un ottimo cammino). Con le scarpe, il problema di investire le dita nello stacco viene risolto perché la punta della scarpa le protegge. Se controlliamo bene, infatti è possibile che la punta della scarpa del piede con difficoltà motorie, è più consumata in punta a causa lo strusciare con il suolo.
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METODO PERFETTI ESERCIZIO MANO

Questo esercizio per la mano è tanto semplice quanto importante, è un esercizio del metodo perfetti al quale sono molto legato per un semplice motivo: è uno dei primi che provo con i miei pazienti quando li incontro per la prima volta. 
Quando faccio una domanda semplice come :
" Come va la sensibilità? il braccio lo senti come l'altro?".
In genere la risposta è positiva, il paziente ed i familiari riferiscono che la sensibilità è buona e anche il neurologo lo conferma perché ha fatto dei test. 

Spesso questo esercizio dimostra che la sensibilità è un fenomeno più complesso di quanto normalmente si pensi. 
Infatti le prove del neurologo si limitano a riscontrare se il paziente è in grado di percepire o meno il contatto o una puntura sul lato plegico, ma la sensibilità è cosa ben diversa e molte volte di fronte a questa richiesta anche il paziente emiplegico ed i familiari se ne rendono conto.
L'esercizio semplicissimo consiste nel far chiudere gli occhi al paziente e fargli riconoscere quale dita della sua mano gli stiamo muovendo. 
Sembra fin troppo semplice, ma ti invito a pensare se tale compito invece venisse svolto con difficoltà, con alcuni errori o con un tempo di risposta non immediato; come possiamo sperare di recuperare il movimento autonomo delle dita singole se non conosciamo la sensazione delle singole dita in movimento?

Ti invito a provare questo semplice esercizio del metodo Perfetti, se eseguito bene nella maggiorparte dei casi si ottiene come effetto anche la riduzione dell'ipertono e della spasticità della mano. Il motivo per il quale la mano si "ammorbidisce" è semplice: la spasticità è una sorta di "pilota automatico" del nostro corpo che si innesca quando il controllo "cerebrale" del movimento si trova in difficoltà. 
Quando facciamo questo esercizio costringiamo il paziente ad attivare i suoi processi cognitivi per la risoluzione di un problema percettivo, il pilota automatico riduce la sua attività e quindi anche l'ipertono. 
Ci sono molti altri casi invece in cui il paziente non presenta difficoltà nel riconoscimento delle dita, ma questo non significa che la sensibilità sia al 100%, in quel caso dovremo scavare più a fondo con esercizi più complessi dove il paziente non dovrà riconoscere solo il movimento del singolo dito ma aspetti legati alla direzione, alla distanza, in associazione al contatto ed in relazione con le altre dita. 
In questo video trovi un estratto di uno dei tanti esercizi presenti nelle Video Guide
Ho scelto di mettere il video per il paziente emiplegico destro, perché viene spiegato come comportarsi anche in caso di afasia, ma è un esercizio valido anche per il paziente emiplegico sinistro.





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RECUPERI POST ICTUS

In questa pagina ci sono alcuni dei video più visti che mostrano solo alcuni dei recuperi ottenuti con i nostri pazienti. In molti casi la maggiorparte del recupero è avvenuto dopo il primo anno dall'ictus. 











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PLASTICITÀ DEL CERVELLO

La plasticità del cervello sfrutta la proprietà del nostro sistema nervoso centrale di potersi riorganizzare e modellarsi in base all'esperienza, e nel nostro caso, che trattiamo di recupero post ictus, l'esperienza è identificata nell'ESERCIZIO.

Ritengo di fondamentale importanza trattare il tema della plasticità, perché troppo spesso non viene considerata possibile. 
Siamo abituati a sentire frasi come : "Le cellule del cervello non rinascono", ma per fortuna questa affermazione è stata ribaltata dalle ricerche condotte negli ultimi anni nel campo della neurobiologia, trainate dall'affascinante filone di ricerca sulle cellule staminali
Pertanto quando familiari e pazienti mi riportano la frase dei loro specialisti che tuona più o meno in questo modo :"dopo 1 anno non recuperai più" oppure "questa è la situazione e così rimarrà", ritengo che sia l'equivalente di negare un principio cardine della biologia che il cervello sia plastico, e visto che la plasticità abbiamo detto viene determinata dagli esercizi, sarebbe più onesto dire :" potresti recuperare perché il tuo cervello, come quello di tutti gli esseri umani è plastico, ma IO non conosco le esperienze terapeutiche adatte per poter farti ottenere il recupero
Questo credo sia più corretto rispetto ad una sentenzia arbitraria e per giunta senza appello.

La Plasticità esiste
La plasticità è un principio che regola il rinnovarsi del nostro corpo ed è esteso a tutti i tessuti del nostro corpo la cartilagine, l'osso e la pelle, ad esempio ogni 3-4 settimane rinnoviamo la pelle del nostro corpo attraverso la sostituzione delle cellule morte con le nuove generate. 
Fino a qualche anno fa si pensava che questo processo plastico non avvenisse anche nel sistema nervoso centrale e forse da qui nascono le sentenze sull'impossibilità di recupero. 
Tuttavia le intuizioni sulla neuroplasticità risalgono già a quasi 3 secoli fa con Malacarne di Bologna, che per dimostrare la sua intuizione che l'esperienza avesse un effetto biologico sull'encefalo fece una serie di esperimenti alquanto semplici, ma assai lungimiranti per la sua epoca. 
Malacarne ha semplicemente selezionato 2 cani gemelli, 2 pappagalli, 2 cardellini e due merli della stessa covata, mettendo un soggetto per specie isolato con la sola possibilità di mangiare e il fratellino invece insieme ai genitori, quando i soggetti passarono sotto lo "scalpello anatomico", Malacarne con il suo cefalometro che misurava dimensione e peso dell’encefalo, verificava la sua intuizione che l’esperienza aveva un effetto sulla biologia del cervello dimostrando che l’encefalo dei soggetti che vivevano una esperienza ricca di stimoli ed apprendimenti, come quelli che hanno vissuto i loro primi mesi di vita con i genitori, era più sviluppato rispetto a quello dei fratellini sottoposti ad una esperienza povera di stimoli
Il peso al momento non ci da certezza di cosa sia avvenuto all'interno del cervello, ma ci da l'evidenza di un cambiamento della struttura.

Plasticità in seguito ad una lesione
Uno dei fenomeni della plasticità neuronale è conosciuto come sprouting, tradotto come gemmazione o germogliazione, ed il termine rende l'idea di quello che accade al neurone, infatti se interrotto in prossimità dei suoi collegamenti al muscolo è in grado di germogliare nuovi terminali su di esso o addirittura creare dei collaterali per collegarsi ai neuroni adiacenti che subiscono una degenerazione. 
Sembrerebbe che la perfezione del nostro organismo abbia definito che sia la stessa lesione o degenerazione a creare il micrombiente favorevole per stimolare lo sprouting, ed è lo stesso microambiente che in recenti studi sembra stimolare anche la Neurogenesi, ovvero la creazione di nuovi neuroni, ma di questo ne parliamo in un articolo apparte perchè tratta anche il tema delle cellule staminali.

Plasticità anche a distanza dalla lesione
Abbiamo visto che la plasticità neuronale avviene in prossimità della lesione, ma nel corso degli anni gli studi sulla plasticità sono stati molti ed hanno dimostrato che la plasticità avviene anche a distanza dalla lesione. 
Ad esempio come sai, il nostro corpo gode di un territorio di rappresentazione nel nostro cervello, proprio come le informazioni visive vengono elaborate nei lobi occipitali, le informazioni del corpo vengono processate nelle aree dei lobi parietali
Anche queste aree cerebrali sono plastiche e si modificano sulla base delle esperienze. Un esempio banale è quando perdiamo l'uso della vista, è risaputo che tutti gli altri sensi vengono amplificati, ma questo avviene su base biologica, ovvero la struttura del nostro cervello si riorganizza offrendo maggiore spazio e collegamenti alle abilità residue necessarie per la vita, e nel caso della cecità sono le informazioni del corpo (somestesiche) e quelle acustiche. 
Un famoso studio condotto da Merzenich e Kaas, ha dimostrato che una lesione di uno dei nervi periferici dell'arto superiore della scimmia, determinava una riorganizzazione delle aree del cervello deputate all'analisi delle informazioni relative alle zone del corpo innervate dal nervo, si accorsero infatti che mancando stimoli dalle aree rimaste prive del collegamento nervoso, queste rispondevano agli stimoli provenienti dal territorio innervato dai nervi adiacenti. Questo fenomeno neuroplastico è molto importante perchè ci fa comprendere, come il nostro organismo sia "attaccato alla vita" e difenda le nostre funzioni con la neuroplasticità, un'arma tra le più raffinate ed affascinanti. 
Più recentemente un eminente neurologo, Ramachandran, si rese conto che i pazienti amputati potevano percepire sensazioni di contatto sulla mano mancante se gli veniva toccato il viso, apparentemente sembra un fenomeno bizzarro, ma è spiegabile con la vicinanza di alcune aree del cervello che corrispondono ad alcune funzioni della mano con quelle che invece rispondono al volto che si allargano nei spazi circostanti resi"disponibili" dalla mancanza di informazioni provenienti dalla mano.

Plasticità in seguito all'esperienza
Uno dei studi a cui sono molto affezionato è quello condotto da Pascual-Leone et al., che in un certo senso rende ufficiali e quantificabili le intuizioni di Malacarne, infatti i ricercatori volevano studiare come si modificassero delle aree corticali del cervello in base all'esperienza e all'esercizio, e si resero conto che l'esecuzione di un semplice ritornello da eseguire al piano forte appena appreso da alcuni soggetti determinava l'allargamento del territorio dell'area cerebrale in cui sono rappresentate alcune azioni delle dita. 
Quindi è dimostrato che l'apprendimento modifica la biologia del cervello. Insisto molto su questo concetto che è uno dei principi cardine della teoria neurocognitiva del Prof. Perfetti che vede il recupero come un processo di apprendimento. 
Lo studio di Pascual-Leone a mio avviso è straordinario anche per i suoi sviluppi successivi, infatti si accorsero che le stesse aree delle dita subivano un'ampliamento della loro dimensione anche quando il movimento per eseguire il motivetto, non veniva eseguito fisicamente, ma solo immaginato e l'ampliamento era pari al 30% di quello ottenuto con l'esecuzione materiale. 
Lasciare fuori dalla riabilitazione uno strumento potente come l'immagine motoria significa escludere una buona fetta delle possibilità di recupero in seguito ad un ictus.

Come si riorganizza il cervello dopo un ictus?

Se non hai letto l'articolo sulla diaschisi ti suggerisco di farlo, perchè è molto importante per comprendere cosa accada nel nostro cervello dopo un ictus. 
Brevemente qui ti anticipo che in seguito ad un evento lesivo, il nostro organismo inibisce alcune strutture cerebrali anche senza che esse siano state coinvolte dalla lesione e che neanche si trovino in prossimità di essa, ma che sono funzionalmente coinvolte con la zona lesionale. 
Principalmente le strutture coinvolte sono il cervelletto ed il talamo e la scelta di tale inibizione la intuiamo conoscendo il ruolo che queste due strutture giocano nei confronti del comportamento, infatti il primo è come il "direttore d'orchestra" del movimento che organizza il modo in cui il corpo deve muoversi per ottenere determinate informazioni, mentre il secondo ha il compito di smistarle alle varie aree cerebrali che si occuperanno della loro elaborazione. 
Non è un caso che in seguito ad un ictus il nostro organismo voglia mettere a riposo le strutture cruciali per la elaborazione di informazioni che in un momento di convalescenza il nostro cervello non è in grado di gestire. 
Per questo motivo nelle fasi iniziali della lesione cerebrale gli effetti sul paziente appaiono devastanti, perchè oltre alle zone danneggiate direttamente ce sono molte altre inibite funzionalmente.
Nel corso delle settimane e dei mesi successivi il nostro organismo de-inibisce le strutture assopite, soprattutto se il paziente è sottoposto alle esperienze riabilitative più adatte cioè quelle che metteranno il paziente di poter rimettere in moto gradualmente il suo talento di elaboratore di informazioni; per questo sono molto indicati gli esercizi rivolti alla percezione.

CONCLUSIONI
I meccanismi attraverso i quali il nostro corpo ci mette a disposizione la possibilità di poter ottenere il miglior recupero in seguito ad un danno cerebrale sono molti.

Sinaptogenesi (creazione di nuove sinapsi)
Neurogenesi (creazione di nuovi neuroni)
Deinibizione sinaptica (superamento della diaschisi)

Mettere una data di scadenza al recupero di un paziente come si fa ad un prodotto alimentare, significa non considerare questi principi di neurobiologia e negare che il cervello sia plastico.
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CELLULE STAMINALI DOPO ICTUS: le possiede già il cervello grazie alla neurogenesi

Negli ultimi anni c'è stato un gran fermento intorno al tema delle cellule staminali per il recupero post ictus, per questo dobbiamo chiarire alcuni importanti aspetti.
La disabilità causata da una ischemia o emorragia cerebrale è nella maggior parte dei casi molto grave, determinando paralisi muscolari ed afasie, per questo capisco esattamente chi è alla ricerca di scorciatoie o strade rapide per ottenere il miglior recupero. Questo a portato anche alla proliferazione di una miriade di proposte terapeutiche spesso ritenute efficaci solo per il semplice fatto di essere tecnologiche come : guanti robotoci, braccia meccaniche, realtà virtuali, stimolazioni elettriche e magnetiche e farmaci per la spasticità, ma il miraggio più affascinante è dato dalle ricerche sulle cellule staminali. 
Osservo da anni con molta attenzione gli studi e le ricerche sulle staminali e continuo a ritenere che apriranno molte porte per chi si trova a dover recuperare dopo un ictus, non tanto sulla possibilità di impianto, ma sulle ricerche che saranno rivolte su come farle attecchire, migrare ed integrare nelle reti nervose per il recupero delle funzioni perse, perchè il nodo è proprio questo: l'attecchimento e l'integrazione. 

I neuroni rinascono? si o no?
Per lungo tempo in ambito scientifico vigeva il dogma: " i neuroni non rinascono", lo avremo sentito centinaia di volte nel corso della nostra vita, ma fortunatamente recenti ricerche hanno smantellato questa credenza dimostrando che anche il nostro sistema nervoso centrale è dotato di plasticità e di quella proprietà definita selfrenewing (autorinnovamento), in effetti sembrava strano che la natura abbia escluso dalla possibilità di autorinnovarsi come la pelle, la cartilagine ed il tessuto osseo, proprio il cervello ovvero l'organo che nel corso dell'evoluzione determina il nostro vantaggio sulla sopravvivenza, come se per caso se ne fosse distrattamente dimenticata.
Quindi il cervello una volta per tutte è in grado di generare nuovi neuroni, tuttavia questa informazione da sola non è sufficiente per avere le corrette indicazioni terapeutiche, dobbiamo capire come avviene questo processo che prende il nome di: Neurogenesi.

Cos'è la neurogenesi?
La neurogenesi è conosciuta come la capacità delle cellule nervose di duplicarsi ed il fenomeno è ovvio nel corso dello sviluppo del feto, ma solo negli ultimi 20 anni è stata fatta luce sul processo di neurogenesi nell'adulto. 
Tutto ha inizio con le cellule staminali che hanno la proprietà di duplicarsi in altre cellule staminali con la stesse caratteristiche riproduttive ed in cellule progenitrici o precursori che possono differenziarsi ed assumere la forma delle cellule nervose necessarie in una determinata situazione, possono cioè diventare neuroni o cellule che sostengono l'impalcatura neurale.

È affascinante ripercorrere le tappe delle scoperte di questi ultimi 20 anni nei confronti delle cellule staminali del nostro cervello, infatti all'inizio è stata localizzata la presenza di cellule staminali solo in alcune zone circoscritte del cervello e già questa scoperta è stata di fondamentale importanza per smontare il dogma "i neuroni una volta morti non rinascono", ma nel corso degli anni e delle ricerche vengono alla luce sempre più regioni del cervello dove avviene neurogenesi e quindi proliferazione di nuovi neuroni.
Se vuoi approfondire il tema, in questa review scientifica di Macklis puoi trovare tutti gli studi di riferimento.
Nel frattempo, c'è stato lo sviluppo di numerose proposte terapeutiche fondate sulle staminali, molti pazienti si sono recati all'estero per farsi impiantare cellule staminali nelle aree del cervello colpite da ictus e recentemente in questi anni abbiamo seguito la vicenda "stamina", che ha avuto un controverso risalto mediatico non indifferente, dove le cellule non venivano impiantate nel tessuto cerebrale, bensì immesse nel flusso sanguigno, con tutti i limiti che conosciamo.

La sopravvivenza delle cellule staminali 
Queste tecniche, probabilmente ancora immature godranno certamente in futuro degli studi che parallelamente stanno facendo luce su come i nuovi neuroni possano sopravvivere ed integrasi funzionalmente con il tessuto cerebrale, infatti la sopravvivenza delle cellule staminali e delle cellule progenitrici è il nodo centrale del problema. 
Perchè le nuove cellule sia provenienti dal nostro stesso cervello sia impiantate dall'esterno, sono molto delicate e muoiono molto facilmente se non vengono garantite le condizioni ideali per la loro integrazione con gli altri neuroni della rete nervosa.
Gould nel 1999 con un importante studio scientifico pubblicato nel Journal of neuroscience, dimostrò che nell'ippocampo, una delle regioni del cervello dove era stata individuata la presenza di cellule staminali, la neurogenesi, quindi il processo proliferativo e la successiva sopravvivenza ed integrazione dei neuroni aumentava quando il soggetto veniva sottoposto ad un training associativo, ovvero un esercizio di memoria ed apprendimento. Sappiamo infatti che l'ippocampo gioca un ruolo chiave nella memoria e nell'apprendimento, quindi quel tipo di esercizi andava proprio a stimolare alcune delle sue competenze. Accade che i neuroni inseriti in un contesto eccitato all'utilizzo tramite esercizi specifici iniziano a scambiare segnali, impulsi e proteine con i neuroni della rete circostante determinandone la sua ufficiale integrazione nel contesto funzionale, proprio come un nuovo dipendente che viene assorbito in un reparto.
Questo se ci rifletti è uno studio più che importante perchè dimostra che oltre ad esistere già nel cervello, le cellule staminali, si fissano nel tessuto cerebrale e ne fanno parte integrante solo se l'area del cervello interessata viene opportunamente stimolata per svolgere la funzione per la quale è stata progettata

Infatti le cellule staminali hanno solo 2 alternative nella loro esistenza: sopravvivere ed integrarsi o sopperire e morire, sta a noi attraverso la riabilitazione rendere possibile la proliferazione ed attecchimento dei nuovi neuroni.

Nei centri esteri dove vengono condotti i trattamenti di innesti di cellule staminali nel cervello infatti è sempre previsto un programma riabilitativo dopo l'impianto, con la speranza che le cellule impiantate sopravvivano e questo lascia aperto il dibattito sul tipo di riabilitazione più efficace per l'integrazione delle neocellule.
Infatti, Staminali o non staminali rimane aperto il problema del tipo di riabilitazione da dover proporre per stimolare le diverse aree del cervello affinchè riattivino le loro funzioni in modo da poter creare il microambiente ottimale per l'attecchimento dei neuroni, perchè avere a disposizione una colonia di nuovi neuroni impiantati nella zona di lesione causata dall'ictus per poi non sapere come stimolare quella data area, vanifica tutti i nostri sforzi, spese e speranze.

Conclusione : ragionamento logico
Ora che abbiamo visto il panorama scientifico degli ultimi anni sul tema delle cellule staminali, abbiamo l'obbligo di fare un ragionamento logico insieme:

1) Abbiamo scoperto che anche il cervello è dotato di plasticità (neurogenesi) che permette la nascita di nuovi neuroni

2) Abbiamo scoperto, che sia le cellule staminali impiantate dall'esterno che quelle del nostro stesso cervello, per sopravvivere hanno bisogno che le aree in cui si trovano siano stimolate con esercizi specifici.

3) Sappiamo che gli esercizi specifici che possono stimolare le aree del cervello devono considerare le funzioni cerebrali ed i processi cognitivi e non solo i muscoli con semplici mobilizzazioni passive stretching o training al cammino.

4) Alla luce di tutto questo trovo fondamentale sfruttare l'occasione che ci da la natura di poter utilizzare le nostre cellule staminali per riparare i danni dall'ictus attraverso la riabilitazione neurocognitiva che ha il compito di costruire gli esercizi per il paziente emiplegico in modo da riattivare i processi cognitivi alterati dalla lesione e quindi di stimolare le aree del cervello che hanno subito la lesione. Poi se un giorno l'impianto di nuove cellule sarà un trattamento così comune da poter essere fatto anche nel nostro paese, in regime di convenzione e magari pure in day hospital, tanto meglio! Saremo preparati, ma in attesa di quel giorno possiamo iniziare ad utilizzare le nostre cellule staminali e riattivare il nostro cervello con esercizi specifici di riabilitazione neurocognitiva.

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AFASIA

L'afasia è uno dei problemi più drammatici in seguito ad un ictus ed è presente spesso quando la lesione cerebrale coinvolge l'emisfero sinistro del cervello e talvolta in forme più sfumate anche con lesioni dell'emisfero destro quando però ci troviamo di fronte ad un paziente mancino.

Quando in queste pagine del blog abbiamo affrontato il problema del movimento del paziente emiplegico, abbiamo sempre portato l'attenzione sul fatto che non si tratta di un problema muscolare bensì il risultato dell'alterazione delle nostre facoltà cognitive che organizzano il nostro comportamento.
Il comportamento è l'insieme delle azioni che ci permettono di vivere l'ambiente fisico e sociale. I movimenti dai più semplici a più complessi sono i componenti elementari dell'azione, per questo la riabilitazione rivolta alla sola contrazione muscolare o all'evocazione di un movimento avulso dal contesto dell'azione è una attività che coinvolge solo parzialmente il problema del recupero.

Ho fatto questa premessa sul movimento, perché dobbiamo interpretare il linguaggio allo stesso modo, come un comportamento che ci permette di comunicare e di inter-agire nell'ambiente sociale. Proprio come il movimento, il linguaggio non può essere ridotto al solo insieme di suoni-parole e frasi, ma deve essere interpretato in una ottica più ampia che deve coinvolgere non solo il paziente, ma anche i suoi interlocutori.

Quando eseguiamo un movimento si innesca un processo affascinante che dobbiamo conoscere per poter impostare gli esercizi per il recupero. Ogni nostro comportamento nasce da un bisogno che dobbiamo soddisfare, da lì eseguiremo una analisi di contesto in cui svolgeremo l'azione, includendo tutte le informazioni utili che in quel momento possiamo costruire con il nostro corpo, dopo tale sintesi prima ancora di eseguire fattivamente la nostra azione, produrremo una previsione di quello che sarà lo svolgimento ed il risultato, una sorta di anteprima del gesto; una rappresentazione. A questo punto siamo in grado di compiere la nostra azione mantenendo in parallelo quella che era stata la previsione dell'atto in modo tale da poter "aggiustare il tiro" con una nuova previsione se azione e rappresentazione non collimino alla perfezione.
Questo processo definito Atto Comportamentale è valido sia per il movimento sia per la comunicazione. Pertanto anche nel recupero del linguaggio dobbiamo interpretare il problema attraverso una ottica più ampia della semplice produzione del suono o della parola.

Il paziente afasico non ha dimenticato le parole o le frasi, il paziente afasico in seguito alla lesione ha un problema di organizzazione a vari livelli all'interno dell'atto comportamentale.
Pertanto richiedere la ripetizione di parole dietro imitazione non considera tutto il contesto della comunicazione ed assume un valore parziale come attività terapeutica.
Chi vive con un paziente afasico sa per esperienza che saper riprodurre una parola dietro imitazione o ripetizione non significa saperla utilizzare poi nel momento e contesto appropriato, quando realmente serve.

L'afasia è un problema riabilitativo importante perché oltre al logopedista mette in difficoltà anche il fisioterapista che si occupa dell'aspetto motorio, in quanto rende molto complessa la proposta terapeutica, ma di questo argomento ne parlo nell'articolo: l'afasia espone il paziente ad un trattamento riabilitativo inadeguato, mentre nell'articolo dedicato all'aprassia ti mostro un esempio di esercizio con un paziente afasico.

Dobbiamo considerare che il linguaggio è comunicazione, ovvero la possibilità da parte di un soggetto di informare ed informarsi attraverso il rapporto con un interlocutore, pertanto le nostre attività di recupero dovranno considerare la comunicazione come un atto svolto tra il paziente ed il suo interlocutore, recuperare la parola senza inserirla in un contesto comunicativo ci espone ancora una volta ad un atto terapeutico parziale.

Sappiamo che ci sono diversi tipi di afasia a seconda del tipo di lesione che il paziente ha subito, schematicamente possiamo dividerla in una afasia motoria dove la lesione coinvolge le aree anteriori del cervello (area di Broca) e dove il disturbo della parola è da attribuirsi alla difficoltà di organizzare i movimenti dell'apparato fonatorio per produrre i suoni adatti all'eloquio, ed ad altri aspetti del linguaggio legati alla sintassi, ed una afasia sensitiva dove la lesione coinvolge le aree posteriori del cervello (area di Wernicke) dove invece il disturbo è a carico della comprensione, in quest'ultimo caso il paziente spesso è in grado di articolare la parola, ma il suo eloquio che pur fluente e intonato, può apparire privo di significato. Ci sono lesioni che coinvolgono entrambi queste aree e che determinano quella che conosciamo come afasia globale.

Il 1° step del recupero del paziente afasico
Rimane chiaro che come nel recupero del movimento dove poter percepire il proprio corpo e comprenderlo è la base fondamentale per la ricostruzione del movimento, anche nella logopedia, non possiamo sperare di ottenere del recupero se il paziente non è in grado di comprendere parole frasi e significati. Pertanto nel recupero del linguaggio il primo "mattoncino" da poggiare per il recupero è la comprensione. In principio costruiremo esercizi per il linguaggio dove la richiesta di comprensione sia rivolta a forme linguistiche molto semplici che vedono l'alternarsi di un soggetto e di un verbo, per poi passare ad espressioni verbali via via più complesse.

C'è da dire che quando chiedo ai familiari che mi parlano dell'afasia del proprio caro: "e la comprensione?" Spesso mi sento rispondere : "al 100%" mentre poi mi rendo conto quando vedo il paziente che ci sono diversi disturbi della decodifica (comprensione). Questo perchè il familiare conosce profondamente il proprio caro, i suoi bisogni e le sue espressioni e questo può delle volte coprire alcuni disturbi della comprensione del paziente. Infatti non tutte le forme linguistiche hanno pari valore, ad esempio molti pazienti hanno più difficoltà quando devono comprendere istruzioni di tipo spaziale come: sopra, sotto, dietro, davanti; o istruzioni relative alle parti del corpo o ancora istruzioni di tipo temporale: prima, dopo, mentre.

Il 2° step del recupero del paziente afasico
in questo secondo step affrontiamo un tema molto importante che coincide anche con il recupero del comportamento motorio, infatti per poter agevolare la comunicazione con il fisioterapista e poter permetterci di elaborare esercizi all'altezza delle necessità del paziente con il quale apparentemente non possiamo comunicare, dobbiamo recuperare l'indicazione come elemento di comunicazione. Come da piccoli quando ancora non affinate le nostre capacità linguistiche, per ottenere ciò che desideriamo utilizziamo il dito per indicare. Questa capacità è resa a volte più complessa anche dai disturbi legati all'aprassia,

Il 3° step del recupero del paziente afasico
Qui ci riferiamo particolarmente ai disturbi del paziente che ha problemi di comprensione, infatti un passaggio fondamentale per la comunicazione è quello di poter rispondere in modo coerente ad una domanda attraverso il SI ed il NO. Spesso accade che il no sia più semplice da produrre, anzi a volte diventa un vero e proprio stereotipo linguistico da parte del paziente che lo usa come un passepartout in qualsiasi occasione, ed a volte il SI viene sostituito con altre forme tipo EH ed altre volte invece l'utilizzo del si ed del no non è coerente, rendendo la comunicazione anche tra familiari una "lotteria".

Ora vedremo insieme un breve estratto di uno degli esercizi di logopedia presenti nella video guida per il recupero dell'emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, solo come esempio di una delle molte attività da poter costruire con il paziente afasico. Da notare che in questa prima fase cerchiamo di lavorare sulla comprensione e sulla produzione coerente del SI e del NO, il tutto all'interno di un contesto comunicativo dove anche l'interlocutore gioca un ruolo fondamentale e dove non viene richiesto di produrre parole dietro imitazione e ripetizione, ma dove il paziente intende informare il suo interlocutore di qualcosa di cui è all'oscuro, perchè in definitiva comunicare significa questo: informare chi ci sta di fronte di qualcosa che non sa utilizzando un contesto conosciuto, la tensione comunicativa si perde invece quando non c'è questo atto comunicativo e non c'è una domanda alla base.






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APRASSIA


Quando ci troviamo di fronte ad una lesione dell'emisfero sinistro del cervello e quindi in presenza di una emiplegia destra è possibile riscontrare il problema dell'aprassia, spesso associata anche ad Afasia
I familiari che sentono questo termine spesso interpretano l'aprassia come se fosse una patologia aggiuntiva all'emiplegia, in realtà dobbiamo considerare l'aprassia come un termine che racchiude in se alcune particolarità dell'organizzazione del movimento.

Prima di affrontare il tema dell'aprassia ti invito a vedere questo video dove insieme ad una mia paziente eseguo un test (De Renzi), che mi permette di evidenziare alcune caratteristiche del problema aprassico, dopo la visione sarà più chiaro il problema dell'Aprassia.




Come ho detto anche nel video, spesso faccio assistere ai familiari a questo test in modo che si rendano conto che il problema dell'emiplegia non è un problema muscolare in quanto gli errori prodotti dai pazienti che presentano problemi aprassici, li dimostrano anche con i movimenti eseguiti con l'arto "sano". 
Questo ci da l'evidenza che il problema del movimento in seguito ad un ictus è un problema che nasce dalla lesione cerebrale e dall'alterazione delle funzioni cognitive alterate dalla lesione.

In questo articolo non affronterò il problema dell'aprassia ricorrendo alla classificazione classica che vede distinguere l'aprassia in Ideativa, Ideomotoria (AIM) e Acrocinetica, ma attraverso spunti pratici di comprensione del problema.

Gli errori che abbiamo visto compiere nella paziente del video si chiamano paraprassie ed hanno delle caratteristiche specifiche, infatti abbiamo visto che in diverse occasioni la copia del movimento avveniva con degli errori sia dal punto di vista dell'organizzazione nello spazio del proprio arto, sia nella gestione delle sequenze temporali del gesto. 
Tante volte inoltre quando la paziente doveva eseguire un gesto, riproduceva invece tracce del gesto precedente e questo fenomeno si chiama perseverazione
Chi è a contatto con un paziente afasico, avrà notato questo fenomeno anche nei confronti del linguaggio, quando il paziente prova a dire una nuova parola e non riesce ad abbandonare l'idea della parola precedente.

Pertanto quando dobbiamo affrontare la riabilitazione di un paziente che presenta delle note aprassiche come quelle che abbiamo visto nel video e che tra l'altro sono piuttosto frequenti, dobbiamo considerare che il recupero del movimento dovrà passare per la riorganizzazione delle funzioni cerebrali che ci permettono di eseguire i movimenti nello spazio nelle giuste direzioni, selezionando le giuste parti del corpo che sono interessate in ogni singolo gesto e metterle in relazione tra di loro in modo corretto. 
Come abbiamo visto, spiegarlo al paziente non basta, e nemmeno è sufficiente guidare manualmente il paziente nel movimento, dobbiamo agire alla base, proponendo esercizi che migliorino la sua capacità di indirizzare l'attenzione in modo più efficace al suo corpo, infatti come hai visto nel video, la paziente era molto concentrata ad osservare il gesto per poi riprodurlo, ma il suo sguardo spesso era poco variabile e non osservava tutte le caratteristiche del movimento.

Il problema dell'aprassia insieme a quello dell'afasia rischia spesso di esporre il paziente emiplegico destro ad un trattamento non sempre appropriato proprio per le difficoltà di comunicazione ed interazione che abbiamo. Porto sempre con me il ricordo di un evento accaduto in tirocinio in una nota clinica romana, dove seguivo il mio tutor in modo da poter apprendere il più possibile come trattare i pazienti con ictus, quando venne una paziente piuttosto simile a quella che vi ho mostrato in video, ero ansioso di scoprire come si potesse interagire dal punto di vista riabilitativo senza usare il canale linguistico e l'imitazione e la delusione fu evidente in me quando il mio tutor mi disse, che con un paziente così non avremmo potuto fare altro che rinforzare il lato sinistro del corpo dato che non potevamo comunicare in modo efficace. 
Ma fortunatamente, c'è dell'altro e a maggior ragione con un paziente emiplegico che presenta così tante difficoltà cognitive, dobbiamo impostare una riabilitazione adatta ai suoi reali problemi. 
Quando vengo chiamato per un corso di formazione infatti richiedo sempre di poter effettuare dimostrazioni pratiche su un paziente con grave afasia ed aprassia, per mostrare che si può impostare un riabilitazione neurocognitiva di buon livello anche in questi casi e ... anche per esorcizzare il ricordo di quella paziente che non ricevette il trattamento di necessitava.

Molti ritengono che il problema dell'aprassia sia un problema esclusivo della mano, ma gli errori e le paraprassie che abbiamo visto nel movimento della mano sinistra sono presenti anche quando il paziente aprassico cammina, infatti possiamo notare degli aspetti caratteristici, basta guardare questo breve video per identificarne solo alcuni.



La tendenza di sollevare molto la gamba destra e di farla precipitare verso il suolo senza controllo, lasciando che sia il terreno a frenare la caduta del piede e non viceversa, come a non saper gestire in modo adeguato la distanza fra il proprio corpo ed il suolo, ed in parte la stessa cosa avviene anche a sinistra anche se in misura più lieve. In questo caso il sollevamento della gamba è diverso da quello che osserviamo abitualmente nell'emiparesi e che viene denominata andatura falciante. L'anca e l'intero arto inferiore spesso si presenta ruotato all'esterno. 
In altri casi quando presente il movimento della caviglia questa viene ruotata troppo in alto durante il passo.

Mi preme mostrare una delle tante possibilità di poter affrontare gli esercizi di fronte ad un caso di aprassia ed afasia. 
Si tratta di un breve estratto di uno degli esercizi presenti nella Video guida per il recupero dell'emiplegia destra e delle funzioni base del linguaggio, dove propongo un esercizio di riconoscimento della posizione della gamba nello spazio. Proviamo a ragionare sul perché di un esercizio di questo tipo, infatti come abbiamo visto nel video del cammino del Sig. Effe, il suo modo di sbattere il piede a terra ci dimostra la sua difficoltà nell'organizzare la distanza fra il corpo ed il suolo, per questo abbiamo la necessità di riorganizzare la percezione di questo fenomeno. 
Nel video vedrai che il paziente è sdraiato, ma solo per mostrare che tali esercizi li possiamo svolgere anche nelle prime fasi in seguito all'ictus, quando ancora il paziente non ha ottenuto un controllo del tronco sufficiente per farli da seduto e da in piedi. In definitiva anche se stiamo lavorando da sdraiati stiamo comunque lavorando sul cammino. Lavorare sul recupero del cammino, non significa sempre lavorare CON il cammino. 

Qui trovi la nostra newsletter, dove ogni giorno circa 20 tra pazienti, familiari e professionisti si iscrivono per ricevere gratuitamente altri contenuti speciali sull'ischemia cerebrale ed il suo recupero. Il primo report sarà "10 cose che devi sapere sull'ictus"








Corsi di Formazione in Riabilitazione Neurocognitiva

Quest’anno abbiamo svolto numerosi corsi professionali per ASL, Ospedali e centri di riabilitazione per formare il personale nel trattamento del paziente emiplegico.
Di seguito presentiamo il programma di uno dei corsi che si svolge in una giornata, invitiamo inoltre gli enti interessati alla formazione del proprio personale, di prendere contatto diretto per adattare le nostre proposte formative alle vostre esigenze organizzative sia in termini di durata dei corsi sia in termini di argomenti da affrontare.
I nostri corsi sono abitualmente accreditati ECM.


PRINCIPI DI RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA NEL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE EMIPLEGICO DESTRO E SINISTRO

(durata 8 ore, all’interno di una giornata)
(Fisioterapisti, Logopedisti, Fisiatri, terapisti della neuropsicomotricità infantile)

Descrizione
Il corso che si svolge in una giornata presso le strutture richiedenti, ha l’obiettivo di introdurre i principi fondamentali della riabilitazione neurocognitiva e le evidenze scientifiche che ne hanno permesso lo sviluppo.
Permetterà ai corsisti di comprendere come impostare il piano terapeutico con il paziente emiplegico e di avere una panoramica generale sugli esercizi di riabilitazione Neurocognitiva più efficaci.
Il corso tratta inoltre le differenze specifiche tra paziente emiplegico destro e paziente emiplegico sinistro offrendo spunti pratici per affrontare le caratteristiche di ognuno, come ad esempio le modalità di intervento terapeutico nei confronti del paziente afasico ed aprassico e le strategie da adottare nei confronti del neglect.
Il massimo impatto formativo lo possiamo esprimere quando all’interno della struttura abbiamo la possibilità di eseguire direttamente una dimostrazione pratica sui pazienti degenti in struttura per mostrare l’approccio terapeutico ai partecipanti.
Nella parte conclusiva del corso sono molto apprezzati i momenti di discussione e di tavola rotonda dove è possibile affrontare i dubbi e rispondere alle domande dei corsisti.


Programma del corso

TELERIABILITAZIONE: la rivoluzione nella cura dell’ictus

Negli ultimi anni siamo abituati a sentir parlare delle infinite possibilità della telemedicina che, grazie allo sviluppo delle telecomunicazioni, sta rivoluzionando il mondo della cura e dell’assistenza dei pazienti anche a distanza
Ne intuiamo tutti le grandissime potenzialità, come la possibilità di avere tutti i nostri parametri vitali monitorati a distanza e ridurre drasticamente i tempi diagnostici e di intervento medico. A ciò si aggiunge la risoluzione delle problematiche logistiche legate agli spostamenti da casa per raggiungere i vari ambulatori. 

È possibile anche la teleriabilitazione?

Nel campo della riabilitazione c'è sempre stata difficoltà nell’introdurre tali innovazioni; ciò perché siamo abituati a pensare che la riabilitazione sia possibile solo attraverso il contatto fisico di un professionista, che esegue determinate manovre sul corpo del paziente. 
Ma negli ultimi anni le cose stanno cambiando, soprattutto nel campo della riabilitazione post ictus.   L'ictus infatti danneggia il cervello, e con esso le funzioni cognitive collegate, ma non danneggia direttamente i muscoli o le articolazioni. Per questo motivo il talento e l’abilità professionale non passano per le mani del fisioterapista, ma per le sue abilità di ideare gli esercizi che rappresentino delle esperienze efficaci per il paziente. Quest'ultimo apprenderà nel tempo a percepire meglio il suo corpo e ad organizzare in modo più adeguato sia la sua attenzione sia tutti i processi cognitivi alterati dalla lesione. 
 

Per fare questo non sono necessarie abilità manuali particolari nè manovre complesse che richiedano necessariamente il contatto fisico del professionista.  Un familiare del paziente, ben guidato anche a distanza da un professionista specializzato, può eseguire in casa un lavoro eccellente. Proprio come la Medicina sta portando avanti la sua rivoluzione tecnologica, la riabilitazione grazie al coinvolgimento dei famialiari ha potuto fare il suo salto verso la teleriabilitazione. 
Senza il supporto fondamentale dei familiari non ce l’avremmo mai fatta. Questa possibilità inoltre ci permette di soddisfare molte altre necessità della famiglia che si trova a vivere il dramma dell’ictus in casa: infatti i familiari si trovano spesso impotenti mentre vorrebbero fortemente poter partecipare alla cura del proprio congiunto.
Inoltre, in seguito ad un ictus non sono assolutamente sufficienti i 60 o 90 giorni di assistenza offerti dal sistema sanitario nazionale. Scaduti i tre mesi infatti il paziente sarà costretto a tornare a casa e dovrà continuare privatamente le sue cure; esse dovranno essere quotidiane e continuative per molti altri mesi se non anni, ed è impensabile poter sostenere tali spese autonomamente. 
Il nostro progetto di teleriabilitazione unisce tutte queste esigenze, permettendo ai familiari di eseguire un lavoro eccellente con il proprio caro senza affrontare le spese quotidiane delle parcelle professionali e degli spostamenti 
e potendo offrire una riabilitazione di alta qualità, perché seguiti costantemente a distanza dallo specialista.

Come funziona la teleriabilitazione?

Abbiamo creduto da sempre nella possibilità dei familiari di poter gestire la riabilitazione in casa; forti dei risultati ottenuti con centinaia di pazienti abbiamo realizzato delle video guide. Si tratta di guide specifiche, con video e spiegazioni pratiche per poter imparare gli esercizi di base di riabilitazione neurocognitiva. Le video guide sono divise per il trattamento dell’emiplegia sinistra e dell’emiplegia destra. 
I possessori delle video guide avranno l’accesso esclusivo ad un gruppo Facebook creato appositamente per ricevere assistenza. Nel gruppo i familiari potranno postare dei propri brevi video che mostrano come eseguono in casa gli esercizi, in modo da ottenere preziosi suggerimenti o correzioni col fine di effettuare una perfetta esecuzione degli esercizi stessi.

Il gruppo di sostegno si Facebook si è rivelato uno strumento molto potente, in quanto i suggerimenti dati ad una famiglia sono utili a tutte le altre. Inoltre quando gli specialisti devono affidare loro nuovi esercizi è sempre possibile trovare un video di una altra famiglia che ha già affrontato lo stesso esercizio prima di loro. Oltre alle video guide ed al gruppo di sostegno su Facebook è sempre possibile ricevere assistenza direttamente con lo specialista attraverso visite on line effettuate via web-cam, dove sulla base del problema specifico di ogni paziente siamo in grado di pianificare ed ideare gli esercizi più adatti al singolo caso. 
Abbiamo realizzato un programma di sostegno completo per le famiglie per offrire loro il miglior supporto per la riabilitazione in casa che consiste in 2 incontri on line al mese ed altri vantaggi.

Crediamo fortemente nello sviluppo della riabilitazione neurocognitiva e nel potere delle famiglie; per questa ragione abbiamo donato le Video Guide all’associazione Gruppo Ictus Emiplegia Onlus, che a sua volta le mette a disposizione dei suoi sostenitori. Costoro, una volta ottenute le guide, avranno libero accesso al gruppo di sostegno su Facebook e ad una prima visita on-line con i nostri specialisti. 
Scopri le Video Guide per la riabilitazione in famiglia.

LESIONI FRONTALI

Quando una ischemia cerebrale o una emorragia coinvolge anche la parte anteriore del nostro cervello, e quindi la zona frontale e prefrontale, possiamo riscontrare nel paziente alcuni disturbi più o meno marcati del comportamento
Si tratta di alterazioni del comportamento che a volte sono tali ad indurre i familiari a credere ci sia stato un repentino cambio di personalità, proprio perché come vedremo in seguito, i lobi frontali regolano molti aspetti del nostro ragionamento e comportamento sociale
Il cambiamento del comportamento e della personalità del paziente, in seguito ad un ictus che abbia coinvolto i lobi frontali, deve essere considerato come il risultato diretto della lesione cerebrale che ha subito il sopravvissuto, e in nessun modo ad un atteggiamento o scelta di comportamento voluta dal paziente. 
Mi trovo spesso a ripetere questa frase, perché se ci pensiamo il comportamento non è come il movimento: il movimento lo possiamo vedere, toccare e misurare, ma il comportamento è qualcosa di meno tangibile e concreto. Quindi mentre di fronte alle turbe del movimento del nostro caro riusciamo a fare facilmente 1+1 (ovvero la lesione cerebrale è la causa della paralisi) con il comportamento questa semplice addizione diventa più complessa e fatichiamo a vedere il movimento ed il comportamento come la punta dell’iceberg di una complessa organizzazione cognitiva che ha origine nel nostro cervello. 
Pertanto, di fronte al comportamento del nostro amato che appare così diverso e cambiato, quel semplice 1+1 diventa difficile e rischiamo di colpevolizzarlo di tale cambiamento come se fosse intenzionale o psicologico
Per descrivere le possibili alterazioni del comportamento in seguito ad una lesione dei lobi frontali utilizzerò, come molti, il caso illustre di un paziente; ciò sia per la spettacolarità dell’evento che ha indotto la lesione, sia per la precisione della lesione stessa. Essa ci permette di individuare molti meccanismi cognitivi a cui i lobi frontali forniscono il loro contributo nella definizione del nostro comportamento personale e sociale.

Sto parlando di Phineas Gage, un carpentiere di 25 anni del New England, che intorno la metà dell’800 durante un lavoro in un cantiere si trovo a pochi passi da una esplosione violenta, La detonazione scagliò come un proiettile una barra di ferro attraverso la testa di Phineas, trapassandola da parte a parte; trafiggendolo proprio dal basso verso l’alto e danneggiando i lobi frontali centralmente su entrambi i lati. 
Quello che rende incredibile la storia di Gage è che, come avete visto dalla rappresentazione in video, è rimasto sempre vigile anche durante l’esplosione. Ilsuo medico riferì di aver parlato tranquillamente col paziente e di non aver avuto dubbi sulla sua razionalità in quel momento, mentre riusciva addirittura a vedere attraverso la sua ferita “il cervello pulsare”. 
Gage non subì paralisi del movimento, ma non era più lui
Tutti i suoi colleghi di lavoro lo ricordavano come un lavoratore instancabile, attento, meticoloso, affidabile, dalle abitudini moderate degne di una mente equilibrata e di grande forza di carattere. In seguito alla lesione ai lobi frontali di Phineas tutte le caratteristiche della sua personalità sembravano si fossero rovesciate in un istante diventando: bizzarro, insolente, irrispettoso, scurrile, ostinato e spesso capriccioso come un bambino nell’intento di ottenere ciò che voleva. Si presentava altamente irritato ed insofferente ai vincoli, consigli ed impegni. Una delle caratteristiche che tutti ricordavano di Gage era la sua determinazione e lucidità nell’organizzare, programmare e portare a termine tutto ciò che si prefissava, mentre dopo l’incidente oltre a tutte le sue manifestazioni bizzarre del comportamento, dimostrava una totale incapacità nel pianificare una azione e quindi nel portarla a termine in modo efficace. 
Chiaramente il caso di Phineas Gage va preso come un esempio per identificare nei lobi frontali una regione del nostro cervello che partecipa alla costruzione del nostro modo di essere noi stessi, componendo aspetti della nostra ragione, del modo in cui proviamo sentimenti ed emozioni. 
La lesione che abbiamo descritto è stata piuttosto particolare, tuttavia è frequente che un ictus coinvolga in parte tali strutture. Infatti una zona molto frequente di lesione è definita fronto-parieto-temporale, che coinvolge cioè il lobo frontale, quello temporale ed il parietale. Pertanto è possibile notare nel paziente alcuni cambiamenti del proprio comportamento. 
Se la lesione coinvolge l’emisfero destro del cervello, alcuni dei disturbi che abbiamo descritto in Phineas si possono confondere con un’altra sindrome clinica chiamata Anosognosia che rappresenta la difficoltà di percepire il proprio stato di malattia. 
Un aspetto che accomuna le due manifestazioni cliniche è la difficoltà da parte del paziente di poter fare delle pianificazioni coerenti e di portarle a termine, soprattutto se sono indirizzate alla propria salute e se costano sacrificio
In alcuni casi, nello stesso paziente si possono addirittura presentare le caratteristiche sia delle sindromi frontali sia dell’anosognosia. 
Ora è chiara la ragione per cui ho deciso di scrivere questo articolo: perché oltre agli equilibri familiari sono a rischio anche tutte le attività di cura, inclusa la riabilitazione
Mi capita molto spesso di assistere delle famiglie che vogliono apprendere gli esercizi da eseguire in casa con il proprio caro, ma l’ostacolo che si trovano di fronte non consta solo nel ritagliarsi il tempo necessario per mettersi al lavoro sugli esercizi, ma anche nella mancanza di partecipazione e collaborazione da parte del paziente. 
Questo crea una grande tensione in casa, perché i familiari individuano nella costanza e qualità del lavoro gli ingredienti fondamentali per ottenere risultati, mentre il paziente nonostante stia anche migliorando, non ne vuole sapere di fare riabilitazione
In questo caso dobbiamo imparare a considerare le turbe del comportamento come effetti diretti della lesione che il nostro familiare ha subito, proprio come facciamo per la paralisi degli arti o la perdita della sua percezione, e indirizzare il nostro modo di comportarci col fine di aiutarlo a ricostruire un modello di comportamento adatto al contesto sociale in cui si trova. 
A volte è proprio questa la domanda che i familiari mi rivolgono spesso: assecondare o imporsi? 
Bisogna gestire la situazione con una estrema lucidità e fermezza d’animo, perché solo chi vive tutti i giorni con un paziente con tali disturbi può sapere come possa essere logorante il ripetersi degli stessi conflitti o ostinazioni giorno dopo giorno.
Abbiamo detto che il comportamento sociale è regolato da funzioni cognitive, proprio come lo è il movimento ed il linguaggio, e come tale viene appreso modellato sulla base delle esperienze. Proprio come il movimento e l’afasia in seguito ad un ictus possono migliorare, anche la razionalità può essere migliorata. Quando prima stavi leggendo la storia di Phineas Gage avrai pensato che il suo comportamento fosse come quello di un bambino: in un certo senso quando siamo bambini dobbiamo apprendere tutte le regole ed i vincoli sociali e questo avviene gradualmente grazie all’insegnamento dei nostri genitori, che ci guidano nella ragnatela di regole e convenzioni sociali. 
È ipotizzabile un parallelismo di questo tipo nel paziente che in seguito ad una lesione perda, anche se in parte, la possibilità di accedere di nuovo alle regole e convenzioni che ci orientano in una sana convivenza con “noi stessi” e con l’ambiente circostante. Egli perde così anche l’abilità di creare dei piani e dei programmi efficaci che investano la sfera personale.
Dobbiamo essere capaci di intervenire sulla capacità del nostro caro di poter imparare a pianificare di nuovo una azione, di programmarla e di portarla a termine, seguendo passo passo ogni passaggio del piano. 
Ogni nostra azione è mossa a diversi livelli, da un bisogno biologico, da una emozione e dalla razionalità di conseguire una ricompensa o evitare una privazione
Pertanto il primo passaggio è quello di far inquadrare il bisogno di una determinata azione su cui vogliamo che il nostro caro partecipi, per poi legarla ad una emozione, facendo anche ricorso ad esperienze passate; infine ragionare insieme sui possibili effetti positivi al termine dell’azione o sugli effetti negativi legati all’assenza di tale azione. 
Mentre scrivo il mio pensiero è ovviamente rivolto alle famiglie che in casa stanno lavorando con il proprio familiare con la riabilitazione neurocognitiva e si trovano a dover affrontare “un problema nel problema”: non solo il proprio caro è affetto da una paralisi più o meno severa, ma anche da una condizione comportamentale che rende il lavoro quotidiano sempre difficile e teso. Quando è il momento di accomodarsi per iniziare il lavoro iniziano le lamentele, mostrando stanchezza, disattenzione e riferendo dolore ad ogni movimento; rendendo praticamente impossibile ogni tentativo di approccio terapeutico. In questo caso imporre la terapia dà origine ad ulteriori conflitti, ma il familiare sa che cedere in quel momento significherebbe abbandonare le speranze di recupero e lasciare il proprio familiare nella prigione cognitiva creata dalla lesione. Pertanto è necessario mantenere la massima lucidità e muoverci noi stessi in modo razionale per individuare la corretta strategia.

Per prima cosa dobbiamo essere consapevoli che nelle fasi iniziali potremmo non riuscire tutti i giorni a persuadere il nostro caro nel partecipare alla riabilitazione, in questo modo potremo dosare con efficacia le nostre strategie.
Ogni familiare conosce il proprio caro meglio di chiunque altro, ed anche se la lesione ha determinato dei cambiamenti del suo comportamento, conosce a grandi linee le leve persuasive su cui fare pressione e i desideri che attraverso il recupero il nostro caro può soddisfare. Dobbiamo quindi guidarlo ad esternare quali siano i bisogni ed i desideri che vorrebbe per primi riconquistare: come ad esempio tornare a guidare la macchina o a partecipare alle attività dell’azienda di famiglia o a cucinare o altro. 
A questo punto dobbiamo aiutare il nostro famigliare a legare questo desiderio ad una matrice emotiva profonda, caricandolo di valore e di vissuto, ancorandolo anche a ricordi o esperienze passate, significative dal punto di vista emozionale. 
Dopo avere permesso che il nostro caro abbia delineato lui stesso i desideri a lungo termine da realizzare, sarà il momento di delineare i passaggi fondamentali per poterli soddisfare: come il recupero, la riabilitazione, la quantità e frequenza dei trattamenti, fino all’orario preferito per eseguire la fisioterapia. 
In modo che sia una costruzione, anche se guidata, partorita dal nostro paziente
In molti casi, anche se questa programmazione avviene più volte a causa dei possibili deficit di memoria ed apprendimento, faccio scrivere direttamente al paziente su un quaderno il risultato del piano di azione determinato, in modo da incidere su un suo residuo principio di coerenza
A quel punto all’interno del singolo esercizio dobbiamo essere in grado di eseguire la stessa pianificazione, individuando il potenziale beneficio a breve termine di ciascun esercizio all’interno dell’obiettivo più ampio. 
Chiaramente quando ci troviamo di fronte anche a disturbo del linguaggio tutto ciò risulta ancora più difficile. 
Letta in questo modo appare semplice, ma sappiamo tutti che la realtà dal contesto quotidiano è ben più complessa: non tutti i giorni avremo i nervi saldi per ingaggiare con il nostro caro una programmazione di questo tipo e dovremo a volte cedere, mantenendo però chiara la necessità di riprendere appena possibile per poter incidere sul suo recupero. 
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ICTUS E COMPORTAMENTO

Molti dei familiari dei pazienti che seguo, oltre a domande relative al recupero del cammino, della presa e della parola, mi chiedono spesso come comportarsi con il proprio caro perché hanno notato alcuni cambiamenti del loro comportamento
A volte si tratta di cambiamenti lievi, mentre in altri casi sono più evidenti, tanto da fare affermare di aver notato nel loro caro quasi una nuova personalità

Quali sono i cambiamenti che vengono notati? 
Segni di depressione e decadimento dell’umore, o al contrario estrema euforia e leggerezza nell’affrontare il proprio problema; scatti di ira o estrema irascibilità od al contrario estrema sensibilità e facilità nel commuoversi... In alcuni casi è possibile anche notare un cambiamento della personalità in individui in passato molto riservati ed equilibrati, che invece dopo l'ictus iniziano a dimostrarsi irriverenti ed a volte sgarbatamente fuori contesto. Altri vedono semplicemente indurirsi alcuni tratti della propria personalità, ad esempio un'ostinazione che a volte sfiora la misura del capriccio, mentre altri vedono invece ammorbidirsi certe linee comportamentali (anche se questo in genere fa meno notizia) 

Prima di affrontare l’argomento dobbiamo considerare 2 aspetti fondamentali in tema di ictus e comportamento: Il primo è di ordine biologico. 
Tutto ciò che siamo, che sappiamo, che facciamo e che proviamo è il frutto delle nostre esperienze, che fino all’istante attuale hanno modellato la biologia del nostro corpo ed in particolare del nostro cervello. Pertanto il nostro cervello, con i suoi miliardi di neuroni interconnessi in modo unico in ogni individuo, rappresenta il nostro “sé”, la nostra persona; in continuo divenire sulla base delle esperienze che viviamo ed in base alle modifiche materiali che vengono prodotte. 
Qualsiasi danno al tessuto cerebrale che ne modifichi la biologia, cambia in modo più o meno evidente la nostra personalità, il nostro “sé”. In realtà non si tratta di un aspetto solo biologico, ma nel contempo anche psicologico, perché il nostro comportamento è guidato anche dal nostro modo di vivere e gestire le emozioni; e tali emozioni siamo in grado di percepirle anche grazie a segnali corporei. Intendo dire che non possiamo pensare ad un' emozione senza associare ad essa una sensazione corporea. Prendiamo l’esempio dell’amore, con le sue ripercussioni sullo “stomaco”; o la paura, impossibile da immaginare senza pensare anche alle accelerazioni del battito cardiaco o alla sensazione di adrenalina che pervade il nostro corpo. 
Una modificazione biologica del nostro cervello a causa di una lesione cerebrale può avere delle ripercussioni sul nostro modo di elaborare e dare un senso alle informazioni di base del nostro corpo, determinando così anche un' alterazione della gestione emotiva

Il secondo è di ordine psicologico Sopravvivere ad un ictus significa aver toccato per un attimo o anche più, la morte. 
Si tratta di una esperienza che cambia ogni essere umano dotato di sensibilità. Chi scampa ad un disastro aereo o un incidente automobilistico racconta di questi eventi come di esperienze fortissime. Esse non possono quindi non avere una ripercussione sulla nostra personalità. 
Aggiungiamo anche che, dopo essere scampati al peggio, ci ritroviamo in un letto di ospedale spesso ignari di quanto accaduto e con un corpo che non riusciamo più a gestire come prima. Ci sentiamo confusi ed impauriti. 
Nel caso di una emiplegia destra che abbia compromesso anche il linguaggio, abbiamo anche la difficoltà di comprendere quello che familiari e medici ci dicono e la difficoltà di poter esprimere ciò che proviamo: una sorta di “disastro aereo nel disastro aereo” . Pertanto un ictus è una delle esperienze più forti e cariche emotivamente a cui la natura ci possa sottoporre ed è immediato pensare di attribuire alcuni variazioni del comportamento ad un evento così carico. 
Tuttavia anche in questo caso non si tratta solo di un aspetto di ordine psicologico, ma anche biologico, in quanto il nostro cervello si modifica sulla base dell’esperienza. Pertanto qualsiasi cambiamento psicologico è accompagnato da un modellamento della biologia del nostro cervello. 
Come hai notato, gli aspetti su cui abbiamo appena ragionato li abbiamo divisi, ma solo per semplificare il problema, perché mente e corpo sono aspetti indivisibili che vanno considerati come un unico insieme integrato

Depressione post Ictus 
Cerchiamo di analizzare gli esempi di cambiamento del comportamento che abbiamo riportato all’inizio dell’articolo e partiamo forse con il più diffuso: la depressione post ictus. Chiunque si veda crollare davanti tutto quello che ha costruito nella propria vita e tutto quello che sapeva del proprio corpo, fa i conti con la depressione. 
Alcuni sono portati ad uscirne velocemente e trovare la carica giusta per affrontare il recupero, altri sono più sensibili al cambiamento e lo affrontano con maggiore difficoltà. Ma questa differenza la conosciamo tutti, anche in assenza di un ictus: ognuno di noi affronta i problemi in modo diverso dall’altro. È un argomento che mi trovo ad affrontare tutti i giorni con i familiari ed i pazienti che seguo; mi rendo conto che oltre all’attitudine personale, è il recupero ad influire molto sul superamento della depressione
Infatti il paziente che vede tradursi in progressi tutti gli sforzi fatti nella fisioterapia riesce ad alimentare la propria determinazione proprio attraverso il suo recupero; ed il recupero sarà tanto più intenso quanto la determinazione del paziente sarà viva: il classico circolo virtuoso. 
Mentre allo stesso modo, ma al contrario, di fronte ad un grande divario tra sforzi messi in gioco e recupero ottenuto dovremo fare i conti con il decadimento dell’umore. 
Peggio ancora poi se vediamo che i professionisti intorno a noi ed i nostri stessi familiari sono i primi a non credere nel nostro recupero
In questo caso a volte accade che lo stesso fenomeno venga trattato con farmaci che vanno a coinvolgere tutta la sfera cognitiva, quindi spesso risulta ancora più difficile svolgere un lavoro di qualità. Ricordiamo infatti che un ictus cerebrale coinvolge il cervello e con esso le funzioni cerebrali; bisogna intervenire sul loro miglioramento per ottenere il recupero del movimento; se queste oltre alla lesione vengono alterate anche da stimoli esterni, il lavoro potrebbe diventare anche più arduo. 
L’argomento necessiterebbe non di un semplice articolo, ma di un sito intero, per quanto è vasto ed importante. Per questa ragione, invito i lettori direttamente interessati ad approfondire il tema a inserire i loro preziosi commenti in fondo all’articolo. Considerando poi che la depressione post ictus colpisce spesso anche i familiari del sopravvissuto, come descritto in questo altro articolo

Noncuranza della patologia
Questa manifestazione relativamente rara, è pressoché esclusiva dei pazienti che hanno subito una lesione dell’emisfero destro del cervello e quindi una emiparesi a sinistra. Il termine che viene utilizzato per denominare questa manifestazione clinica è Anosognosia, ovvero disconoscimento del proprio stato patologico. Per chi avesse un familiare con tale disturbo è importante approfondire il tema, perché c’è il rischio di colpevolizzare il paziente per il suo comportamento quando invece si tratta di un problema esclusivamente relativo al tipo di lesione subita.

Cambiamento della memoria e dell’attenzione 
Anche le difficoltà di concentrarsi, di prestare attenzione e di ricordare, possono inevitabilmente cambiare i tratti della nostra personalità ed il modo con il quale interagiamo con gli altri. Pure in questo caso dobbiamo considerare che attenzione e memoria sono spesso bersaglio delle lesioni cerebrali, soprattutto nelle prime fasi in seguito all’ictus. Quindi consideriamole per quelle che sono, ovvero alterazioni provocate dalla lesione che devono essere oggetto delle nostre cure e del recupero e non degli atteggiamenti intenzionali del pazienti, altrimenti rischiamo di colpevolizzare il nostro caro per uno dei suoi problemi. 

Comportamenti inadatti al contesto 
Anche in questo caso ci troviamo di fronte ad una eventualità spesso dettata da particolari lesioni cerebrali, che coinvolgono specialmente i lobi frontali del nostro cervello. Si tratta di un argomento molto importante, per questo preferisco rimandarti all’articolo specifico dove lo tratto in maniera più dettagliata. Leggendolo potrai capire perché delle persone equilibrate e riflessive possano diventare diametralmente opposte dopo una lesione ai lobi frontali

Estrema sensibilità emotiva
Su questo argomento sarete sicuramente più precisi e dettagliati voi di me quando inserirete i vostri commenti, perché spesso questi sono problemi che non vengono riportati al professionista, se non come aneddoto su come ci si commuova facilmente di fronte ad un film a differenza di prima, anzi a volte alcuni familiari li descrivono addirittura come miglioramenti del carattere.
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